系列访谈｜我们的中医药人才培养到底存在什么问题？（1）
独立媒体人（Jointing.Media）一白, 上海，2023-06-28
编者按：
2019年10月《关于促进中医药传承创新发展的意见》印发后，听说各地各有关部门凝心聚力形成了共同推进中医药发展的良好局面。此后，中医药全程深度介入新冠肺炎疫情防控救治，筛选出“三药三方”(金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊、血必净注射液，清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方)等有效方药，形成覆盖预防、治疗和康复全过程的中医药诊疗方案，为抗击疫情作出了重要贡献。
2021年2月9日，国务院办公厅印发《关于加快中医药特色发展若干政策措施》（以下简称《政策措施》）的通知。提出7个方面28条政策：一是夯实中医药人才基础。提高中医药教育整体水平，坚持发展中医药师承教育，加强中医药人才评价和激励。二是提高中药产业发展活力。优化中药审评审批管理，完善中药分类注册管理。三是增强中医药发展动力。保障落实政府投入，多方增加社会投入，加强融资渠道支持。四是完善中西医结合制度。创新中西医结合医疗模式，健全中西医协同疫病防治机制，完善西医学习中医制度，提高中西医结合临床研究水平。五是实施中医药发展重大工程。引领中医药在人才培养水平、医疗服务能力、科研能力、药材质量、综合改革、对外开放等方面全面提升。六是提高中医药发展效益。完善中医药服务价格政策，健全中医药医保管理措施，合理开展中医非基本服务。七是营造中医药发展良好环境。加强中医药知识产权保护，优化中医药科技管理，加强中医药文化传播，提高中医药法治化水平，加强对中医药工作的组织领导。
两年过去了，这些《政策措施》推行的如何，政策所涉及的求学者、行医者、高校教育者们感受到改变了吗？JM带着这些疑问进行了一系列调研和采访。
钱都去哪儿了？
资料来源：智力银行根据历年《中国统计年鉴》、《中国卫生健康统计年鉴》发布的数据编制。
据统计，2000—2020年间全国卫生总费用增长了14.74倍，其中，居民个人现金卫生支出增加了6.38倍，低于同期GDP9.22倍的增长幅度，高于同期城乡居民家庭人均收入4.13倍的增长幅度。同样20年，1980—2000年间，全国卫生总费用增长了31.02倍，其中，居民个人个人现金卫生支出增加了88.13倍，远高于同期gpd增长20.83倍的幅度和城乡居民家庭人均收入增长12.42倍的幅度。
通过数据，我们可以看出，1980—2000年间国民用于卫生保健开支的超高速增加，在近20年里，增速有所放缓，但仍然高于同期家庭收入的增长。国人为医疗卫生服务花费了越来越多的钱财。医疗不愧为新时代的“三座大山”之一。既然市场需求如此“旺盛”，那么医疗卫生供给方的数据又是如何呢？
从表1中，我们可以看到，2000—2020年间，全国医院数量仅增加了117%，门诊部所增加了20%，每千人床位增加了171%；同期全国医护人员增加数，医生97%，医师112%，护士272%，诊疗人次增加了133%高于医师的增长，似乎说明医生的“劳动生产效率”有些许提高。而相对同期人口仅增加了11%，医院数量和医师数量仅增加一倍，与卫生总费用增长的14.74倍相差甚远。那么，钱花到了哪儿去了呢？
同期，医学专业招生人数从149万跃至1,122万，看似供给充沛。但细分数据可见端倪：中医药专业招生增速显著滞后于西医。以2020年为例，高等学校医学专业招生中，中医药类仅占15%（约168.5万人），而中等职业学校医学专业招生中，中医药相关专业占比不足8%（约35.4万人）。更严峻的是，中医执业医师数量从2000年的160.3万人增至2020年的340.1万人，增幅112%，远低于护士272%的增速。这背后是教育资源的结构性倾斜——2020年，全国医学类高校经费中，西医相关学科占比超80%，中医药课程多被压缩为“选修”或“补充”。当政策文件强调“夯实中医药人才基础”时，现实中的教育资源分配却如同“撒胡椒面”，难成体系。
教育与临床的“断桥”
中医药讲究“师承”，但如今的中医药教育却陷入“课堂化”窠臼。一名中医院校学生坦言：“背了五年《黄帝内经》，却连把脉都手抖。”数据显示，中医药专业学生临床实践课时占比不足30%，远低于西医专业的50%以上（部分顶尖医学院达60%）。政策要求“坚持发展中医药师承教育”，但现实中，真正能带徒的名老中医日益稀缺：全国名老中医传承工作室从2010年的500个增至2020年的1,200个，但带教导师平均年龄达68岁，且每年仅能培养不足2,000名学徒，与每年数十万的中医药毕业生规模形成鲜明对比。教育与实践的脱节，使得毕业生既难承古法，又难创新术。
更严峻的是，许多中医院为追求经济效益，盲目引入西医诊疗模式。2020年，中医院门诊量仅占全国总门诊量的12.7%，而综合性医院占比高达76.3%。
《政策措施》要求“创新中西医结合医疗模式”，但现实中的结合往往流于形式。某综合性医院开设“中西医结合科”，实则将中医科与西医科室简单拼凑，二者在诊断标准、用药逻辑上各行其是。数据显示，2020年全国3,384家疾病防控中心中，仅23%设立中医疫病防治科室；综合性医院的中西医会诊率不足15%。
更深层的矛盾在于教育端。西医院校学生仅需修4学分的中医概论（占总学分1.2%），而中医院校学生面对西医课程时，常因师资薄弱而“食之无味”——某中医药大学西医课程教师中，具有临床经验的仅占31%。教材问题同样突出：中医内科学教材中，约40%的病因病机描述直接翻译自西医概念，学生既难掌握中医辨证逻辑，又无法对接现代医学需求。
政策倡导的“协同”，若不能打破学科壁垒、重构培养方案，终将沦为纸上谈兵。
激励机制的“跛脚”
政策提出“加强中医药人才评价和激励”，但现行医疗体系仍以西医标准为主导。例如，职称评审中，发表SCI论文的数量权重远高于临床疗效（中医师晋升副高职称平均需5篇SCI，而西医仅需3篇）；医保支付更倾向于西医检查与手术，中医诊疗项目定价普遍偏低。以针灸为例，一次收费仅30-50元，而一台微创手术费用可达数万元。2020年，公立医院中医师人均年收入为12.3万元，较西医低18.7%。这种激励错位，迫使优秀中医人才要么转投西医领域，要么陷入“以药养医”的灰色循环——某三甲中医院中药饮片收入占比高达40%，远超国家规定的25%红线。当政策鼓励“多方增加社会投入”时，资本市场却因中医药评价体系模糊而持币观望：2020年中医药领域风险投资仅占医疗健康行业的7.2%，远低于生物医药的61.8%。
中医药振兴，表面看是技术问题，本质是制度问题。当卫生总费用狂奔14倍时，若人才培养仍困于资源错配、激励缺失与体系割裂，再多的政策条文也难逃“空转”。破解之道，或在于回归常识：让中医教育“接上地气”（如将临床实践课时提升至50%以上），让师承传统“活起来”（建立名医带徒专项基金，每年支持1万名学徒），让人才评价“看得见疗效”（将患者康复率纳入职称评审核心指标），让中西医结合“融得了血肉”（强制综合性医院设置中西医联合门诊，将会诊率纳入考核）。唯有如此，中医药才能真正走出文件，成为护佑国民健康的长青之树。
编辑：一一
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郭建宗:关于民间中医合法执业的意见
作者：郭建宗，2023-05-09
以包含中医学在内的中华文明，是中华民族的“元气”和“先天之本”。
“人类命运共同体”的理念是中华文明对人类共同命运的托举！
文化自信也是中华民族伟大复兴的必要条件，
“中国医药”学是打开中华文明宝库的钥匙！某些国外敌对势力也把打击中医，打击中华文明作为征服中国“不战而胜”的战略手段之一。
中医的命运和中华文明以及中华民族的命运紧密相连，也是关乎民族和国家存亡兴废的大事。
近代以来，中医受到的排斥，打压，轻视，边缘化致使中医高等教育和中医医院已经严重西化，中医人才严重缺乏，广大的人民群众已经难以接受高效，便捷，廉价的中医服务。中医学科的传承，发展和提高，都面临着严峻的形势。中医的复兴需要多层次，多部门以至全体民众参与的，正本清源的民族文化觉醒。
我们作为民间中医，也是最少西化的中医群体，出于传承和复兴的迫切心情， 我们强烈地呼吁并建议——
切实贯彻执行《中医药法》第十五条第2款和《医师法》第十一条之规定，开通民间中医合法职业通道，开辟非高等教育的中医人才成长道路。开辟不具备高等教育学历的民间中医、多种形式的中医人才成长之路，形成中医传承与复兴的强大动力，助力中华文明和中华民族的复兴！
目前，中医高等教育已经有60余年，但是在广大基层医疗机构中，仍然缺乏中医从业人员，甚至岗位空缺，却有相当数量的中医学院毕业生，最终未能从事中医临床，而转向其他行业。
民间中医是带着枷锁舞蹈的群体！
没有高大雄伟的门楣，没有医保报销的福利，不但没有光鲜亮丽的头衔，头上还高悬着一把非法行医的利剑。
如果医德不好，医术不好，这个群体是很难生存的。
然而广大群众却依然不断求治于民间中医，认可民间中医。从法律层面禁止民间中医行医，就是剥夺了人民群众为自身生命健康选择医生的权利。
先辈国家领导人习仲勋和中医大家邓铁涛都曾说过：“中医来自民间”！
所以《中医药法》和《医师法》的相关规定，就是要保护和发扬民间中医，向民间中医要人才…
《医师法》实施也有一年余，关于民间中医通过推荐参加执业医师考试，未见实行。
《中医药法》中通过考核获得医师资格的工作也受到强有力的阻抗，
概括的说，这种阻抗有以下6个方面。
1.怠于执行，长期拖延确有专长考核登记备案工作。
对申请考核人员报名资格的各级审查和公示，都进行的相当缓慢，长期没有进展。
甚至截止到2021年六月，全国还有十个省连一次考核也没有进行，至今《中医药法》实施已近六年，通过考核取得中医资格的中医人数极少！
根据2017年7月16日中央2套《对话》节目中提到全国约有十五万民间中医，这个数量约占人口总数的万分之一，按照这个比例在百万人口的行政区域内，应当有近百人通过考核。当然在考核工作中也有效率高，实施上不拖沓的地方。
这方面应当称赞河南省的中医药管理部门，考核工作开展迅速，成绩第二天即刻公布，堪称典范。
2.偷换概念，将《中医药法》中所称“中医医术确有专长”的概念偷换为“一技之长”或“一病一方的特长”。
抹杀了中医的全科特色，把全科特色曲解为“包治百病”。
推荐的两名医师也必须是与申请人申报的诊疗范围相一致。后来把申请考核人员申报的诊疗范围限定为某一科的最多五个疾病甚至是一个疾病。
更有民间中医先后两次分别通过了两个病症的确有专长考核，结果在第二次发证时被要求需要将第一个资格证上的诊疗病症注销，只能认可一个。
这样的诊疗范围即使取得医师资格又如何行医？
无论是注册到现有医疗机构或者自行开办诊所都难以实现执业！
体现中医的全科特色，应当允许通过考核后的诊疗范围可以是一病，一症，也可以是全科，兼科，或者是多个病种。
3.对有“医术渊源”作任意解释，增加申报难度。
“医术渊源”一词出自于国家中医药管理局制定的《考核管理暂行办法》。
原文是“有医学渊源，从事中医实践活动满五年”。
显然这里的“有渊源”和“满五年”属于语法中的同位成分，实践满五年即是所谓的有渊源。
但是在申报过程中相关机关对“医术渊源”作任意解释，即可否定任何人的申请资格。应当确认有五年以上的实践活动就符合“有医术渊源”这一条件。
4.没有开通民间中医成为考核专家或师承方式中成为老师的法律通道。
《中医药法》和《考核管理办法》规定有15年临床实践，可以作为确有专长考核的考核专家的资格，有副主任以上职称的可以作为师承关系中成为老师的资格。目前此项工作没有展开。
应当在考核工作中，同时确认出民间中医中的临床年限包括实践时间在内，有达到15年的，成为后续考核专家组成员资格，和有资格担任师承关系中的老师。
5.对参加考核的民间中医在考核前从事的医疗实践活动，以无证行医为由，进行行政或刑事处罚。
按《中医药法》规定，民间中医要通过考核可以取得医师资格，其报名条件之一就是要从事实践活动满五年。
在实践活动期内当然是处于无证状态，但不应被认定为无证行医的违法行为。
应当由最高法院，最高检察院，国家卫健委等相关部门联合发文，对从“事实践活动的行为”进行描述和释义，禁止对符合要求的民间中医以无证行医为由进行处罚！
6.现行考核通过后，核发医师资格证到合法职业注册有地域限制，出省不能执业。
要适当取消专长医师资格所附加的地域限制。国家医保制度要支持中医诊所和基层中医服务。
中医的复兴是一个伟大而艰巨的事业！
不能单靠中医高等教育，和现行中医医疗体系的维持和把控，需要政府主导，民间中医，各级教育行业，社会保障，民间团体，多学科，多部门共同参与共同合作。
《中医药法》中关于中医人才成长规律和形式多样的中医教育的立法精神需要，多部门协同合作，为中医人才的成长提供宏观上的良好环境。
通过这些措施，尽快通过考核筛选出优秀的民间中医，建立非院校途径培养中医的道路。
从而形成规模宏大且人数众多的中医师队伍，与人民群众密切融合，就近解决广大群众的常见病，多发病和养生保健问题。
形成遍布全国的高效，便捷，廉价的，群众少花钱，国家少负担的中医发展新体系。
这些需要国家权威和法律政策的支持和保证，还要有全体民众的积极参与。
希望我们的意见和建议能引起有关部门的重视和采纳！共同为中医的复兴贡献力量！
又：种种苛刻条件使民间中医考核取证的工作在现实中举步维艰，《中医药法》给予民间中医合法职业的通道依然是障碍重重！
(具体详情见附件——《民间中医考核取证的艰难之路》）
附件：
民间中医考核取证的艰难之路
《中华人民共和国中医药法》历经30年的艰难历程，于2016年12月25日颁布，于2017年7月1日起实施。
根据这部法律第十五条第二款规定：以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员，由两名中医师推荐，经省级人民政府组织的考核合格的，取得中医师资格。
（这项规定同样被写入2022年3月1日开始实施的《医师法》）。
这就是当时被媒体称作民间中医“大转正”的法律依据。
正常的情况是，在法律颁布以后到法律实施之日前这段时间，完成法律实施的准备，包括配套法规的制定和具体执行中的人，财，物和设施，机构的准备工作，法律实施日之后，保证该法律的具体执行。
也就是说，本部法律相关确有专长考核的工作，应当在2017年下半年进入具体的执行和实施。
合乎逻辑的估计是至迟在2018年年初通过考核的民间中医可以拿到医师资格证。
但是实际的情况是作为配套法规的《考核注册管理办法》，出台时已经是2017年的11月。
有些省的《实施细则》出台时已经是2018年的秋天。
更严重的问题还不是时间上的拖延，而是在执法过程中，实际行动上的强力的阻抗。
我们把了解到的情况，进行如实的反映，并不是要告地方部门的状，实际上我们并不知道这些阻抗来源何处。
下边就申请备案，资格审核和考核过程中的重重关卡和苛刻条件，做简单陈述。
第一关 登记备案关
第1卡，师承关系难
法律规定，以师承方式学习中医的“师”，必须是副主任医师以上职称的人员，都是现有医疗机构内的资深专家。
民间中医是没有医学专业相关学历，没有进入医疗机构学习或者进修的途径。
难以走近和熟识他们，更难以拜他们为师的，形成实际上的师徒关系。在申请报名时也不可能拿出这种证明来。
事实上，这样规定是把民间中医又装进了学院派的框架之内，即使有师承合同的，这些所谓的师承方式也是很难形成真正的师承关系的。
所以民间中医绝大多数只能走经多年实践取得资格这一条路。
第2卡 实践证明难
按照规定，多年实践这一项有两种证明方式，一种是由十名患者的推荐证明，另一种是由村民委员会，居民委员会的证明。
由于在《中医药法》出台之前，民间中医的医疗行为是被当作非法行医对待的，让村民委员会，居民委员会证明其在本辖区内从事诊疗活动五年以上，这些基层组织是有顾虑的。
民间中医首先选择有十名患者的推荐。
但是在某省卫计委的第一号公告中，列举的相关证明中，并没有列举村居委的证明和十名患者证明这些材料，而是要求出示医疗机构的证明。
一是难以取得，二是不符合配套法规的规定。后经交涉，勉强同意用十名患者的证明或者村、居委组织的证明。
在登记备案时，某区卫健委在某天上午突然通知一位申报者现在立即把十名患者召集来，数小时内所有人持身份证到卫健委办公室进行当面核实……
这位民间中医居然也做到了，但是他最终也没有通过登记备案这一道卡。
另有一位申报者，在1979年国家向民间招录中医的考试中通过，曾经获得录取通知书，后来因为年龄不够，被取消了录取资格。
和他同年考试被录取的那些中医已经做了几十年的职业医师，有的退休了，有的都去世了！
但他还只是无证中医。这一次同样也没有通过登记备案这一卡。
第3卡 学习途径难
民间中医绝大多数是自学的，即使向别人学习，也往往是学无定师，很难说是师承关系。
在报名的登记表中列举的学习途径，首先是自学，其次是家传和师承。
但是在登记备案时，凡是自学的，一律不予认可。这就把许多人关在了门外。
第二关 网上申报关
第4卡 推荐医师难
关于由两名中医师推荐的规定，2016年初，中医药法草案征求意见的时候，执笔人曾经向全国人大提交的意见中，指出民间中医与有资质的中医之间个人是很少相互交往的，让民间中医找两名中医师推荐是很难的，建议取消此项规定。
在这次申报过程中，这项规定又连续增加了难度，推荐医师要中级以上职称，每名推荐医师当年只限于推荐三名考核人员，推荐医师必须和被推荐人的诊疗范围为同一专业。
在这样三级递增难度的情况下，又发生了令人意想不到的情况——许多的中医师把自己的推荐机会卖给了以培训为名的中介机构，学院派的中医师们居然在他们的证书中发现了商机，和中介机构一起向民间中医创收，这使得许多经过了登记备案的民间中医，找不到推荐医师。
第5卡 上网操作难
登记备案以后的申报程序是网上申报，民间中医多数年龄偏大，眼神不好，数码设备和网上操作需要有年轻人来代做。然而年轻人又往往不是医学专业。
网络设定的程序又异常的繁琐，极易让人出错，上传照片的像素，长宽尺寸以及规定的位置，顺序，要求很高。
某市某区，通过登记备案的有98人，经过网上申报，繁琐操作，最终顺利打印出标准的带有水印纸质材料的，只剩下了30人。
第三关 县区审查关
第6卡 实践证明难
如前所述，让村委会，居委会出据实践满五年的证明，本来就已经非常的困难，但是在通过登记备案之后，又要从网上下载制式的证明书，证明内容包括——熟知证明人中医专长实践经历，该证明是我单位的真实意见表达，若该证明内容不实或证明材料虚假，自愿承担相应后果，接受法律法规规定的处罚。落款不但要加盖公章，而且要负责人，经手人签名。
这样一来，原来登记备案时提交的村委会，居委会证明就不能用了，需要重新提交。
不难看出，拿这样的制式证明书，让原来出过证明的村委会，居委会再次签章签字是多么的困难。
这些单位的人员将产生多么大的疑虑和压力？
第7卡 诊疗范围难
众所周知，中医是并不严格将疾病分科的。
无论用外治法或者内服中药法进行诊治，遵循的是相同的理论知识体系，方剂和药物多数都并不注明是由哪一科疾病单独使用的。
所以中医具有全科的特色。
执笔人先后在给《中医药法》和“考核办法”的立法建议中充分说明了中医的这一特色，强调如果将中医按照病名分科太细，必将捆绑了中医的手脚，要允许中医全科或兼科诊疗。
但是在这一次的申报中，要求申报人按照严重西化了的中医病名分科，并且限制每位民间中医只限于报一科一系中的最多五种疾病，作为自己的诊疗范围。
在具体的申报过程中，工作人员甚至要求只让报一个病名，这意味着，即使将来通过了考核，其诊疗范围也最多是一到五个病，试问这样的诊疗活动怎么开展？
第8卡 推荐医师难
如前所述，在推荐医师已经十分难找的情况下，省卫健委又给各医院发了一个文件，要求中医师要“依法推荐”，在各医院传达文件的时候，就变成了不准推荐，谁推荐谁负责，甚至个别约谈推荐医师阻止推荐。
在这种情况下，以前曾经同意推荐的许多医师，现在也拒绝推荐了。
某市有一位其他专业具有研究生学历的民间中医，以前已经找好给予推荐的两名中医师，就在现场拍照签字之前撤回推荐了。
第9卡 医术渊源难
按照考核办法的规定，以师承方式学习中医的，应当提供师承的有关资料。
非师承学习民间中医应当有医术渊源，从事医术实践活动满五年。这里的意思非常明白，两种人：
- 以师承方式学习中医的，用有关师承的资料做证据。
- 非师承的就是以实践活动满五年的资料做证据。
这里所说的有医术渊源，实际就是指医术实践活动满五年。
但是，在县级审查中，口头传达的有“医术渊源”，被要求有著作出版，发表的论文，通过申请专利，通过申请的非物质文化遗产。
如果是家传的，要求要地方史志上有明确记载，至少要有家传的证明，证明上代人是中医的相关书证和物证。
有的人拿出县志记载，又被质疑，怎么证明县志上记载的行医人就是你爷爷？
有的人把爷爷行医时的牌匾扛来，同样也不被认可。
不言而喻，这又使许多人望而却步。
第10卡 医院证明难
在带领两名推荐医师到区县卫健委现场拍照合影，并现场由推荐医师签名完成，刚想舒一口气的时候，突然又飞来一个难题——被要求在本区县范围内有一家医院写出证明，证明申报人疗效确切，有口皆碑。
有常识的人都知道，一个无证行医的民间中医，让本县区内的一家医院来证明他疗效确切，具有什么样的难度？
从合情合理合法的角度来看，应当怎样评价这一项要求？
第四关 市级审查关
第11卡，医术渊源卡
在某市市级审查过程中，2019年3月15日上午，市卫建委突然通知，让申报人将证明医术渊源的线装书和物证，在下午三点前，全书复印两份，连同原件交到市卫健委进行核实。
有一位三代祖传的中医，当天是女儿举办婚礼的日子，而他证明渊源的这些书和实物证据远在百里以外的老家，无论如何都无法满足下午三点前送达的这个要求，所以前面的艰辛路程全都归了零。
第五关 省级审查关
第12卡 遥遥无期卡
某市的市级审查是2019年三月，省级审查一直到2021年下半年才进行。
有一位民间中医是电子计算机专业，网络工程师，之前考取了确有专长证书，本来凭这个证书是可以参加全国助理执业医师资格考试的，却因为他的确有专长证书，作为考核资料提交了，耽误了两年的职业医师资格考试报名。
有的虽然考核通过，但迟迟拿不到资格证。
第六关 专家考核关
第13卡 考核通过难
在考核过程中，现场有个别的专家提出与考核内容无关的问题或者有的要提供秘方的情况。
很多参加考核的民间中医是难以应对给出完美回答的。
……
整体来说，考核通过率很低，即使在报名审查中剔除了大量的人数，在参加考核中的通过率也占比不高。
有的省全省通过的人数仅有个位数，这与《中医药法》的立法精神是不符合的！
法律为什么是这样的执行？
简单陈述如上，望国家有关部门明察公论。
本文转载自大公鸡报
作者简介：郭建宗，河南洛阳的民间中医，持证的中医医师，曾从事教师、律师工作几十年。（来源网络）
配图：肖建华书法作品 ｜ 黄帝内经句，50✖️50，待售（可直接联系171639398@qq.com）
编辑：一一
延伸阅读：
循证医学：如何获得最佳治疗方案？
作者：薄世宁，2019
世界上有着不计其数的医院和医生那么对于同一种病，不同的医生会不会给出不同的治疗意见呢?
答案是，会。
这一节我们先从一个案例说起。
“世界上最聪明的人”怎么看病?
世界头号对冲基金–桥水基金的创始人是瑞·达利欧，有人说他是“对冲基金教父”“投资界的乔布斯”，有人说他对经济的分析比美联储 ( 美国联邦储备系统 ) 都准。
在他的《原则》一书中，达利欧讲到自己看病的经过。
几年前，达利欧在约翰·霍普金斯医院体检时，发现自己的食管出了问题于是找到一位医学专家。这位专家认为这种症状没有治疗的好办法，只能先进行病情观察，但是 3~5 年后可能会发生癌变，变成食管癌。达利欧不放心，他又找了另一位专家。这位专家则认为，应该选择手术切除，避免以癌变，手术的成功率是 90%。
又找了另一位专家。这位专家则认为，应该选择手术切除，避免以癌变，手术的成功率是 90%。两位专家给的意见截然不同，达利欧拿不定主意了，他让两位专家互通电话一起分析病情，但依然设有达成一致。于是，达利欧又我了第三位专家。而这位专家的意见又与前两位不同了，他认为达利群食管的问题不大，只需每三个月复查一次。接下来，达利欧又找了第四位、第五位专家。他们的看法和第位专家大概一致，但是他们建议达利欧先做活检，也就是从食管上-块组织，在显微镜下看看究竟是否存在病变。达利欧最后决定遵从多数专家的意见，先做活。几天后，活检结果出来了，一切只是虑惊一场。这个病例告诉我们，有经验的医生在面对同一个病时，给出的治疗建议也可能截然不同。所以单独一个医生的经验并不一定可靠。很多人认为关乎生死的病，不能只看一名医生，要像达利欧-样，综合分析多个医生的建议，这样得到最佳治疗方案的机会就会大大增加。但是现实未必可行，我们无法跟达利欧比一一如果我们真的得了威胁生命的病，根本找不到这么多专家。那医学体系内部有没有一种办法，可以帮病人综合多个专家的意见，让病人直接拿到最佳治疗方案呢?有，这就是循证医学。循证医学的定义是，把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验以及病人的价值和愿望三者结合起来，为病人制订治疗方案。所以循证医学就是“证据 +经验 +患者意愿”，其中最重要的是证据。权威医学杂志《柳叶刀》刊登过这样一句话:“循证医学是医学实践中的人类基因组计划。”《纽约时报》和《华盛顿邮报》分别对循证医学发表过这样的评论:“循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一。”“循证医学将彻底改变 21 世纪的医学实践模式。”
循证医学的五级证据
根据循证医学的定义，我们知道了证据是循证医学的核心。
循证医学把证据分成了五级，第一级最可信，第二、三、四、五级的可信程度依次递减。
无论是不是专家，无论工作了多少年，医生的个人经验都属于第五级证据，也就是可信度最低的证据。只有在缺乏其他证据的情况下，我们才选择用医生的个人经验给病人看病。第四级证据是治疗前后的对比研究。第三级证据叫作对照研究:要想看一个治疗方法是否有效，一定要和原有的治疗方法或者原有的药物对照，还要和安慰剂对照。因为治疗有效未必是药物的治疗作用，也可能是安慰剂效应。（安慰剂效应是指病人虽然获得无效的治疗，但实际上症状却得到缓解的现象，用于这种无效的治疗或药物，即为安慰剂。安慰剂本身没有实质性生理或药理作用。）通过和安慰剂做对照，我们才能知道一种药或者治疗方法是不是真的有效;通过和原有的治疗方法、原有的药物做对照，我们才知道这种新的治疗方法或者药物是否更具优势。
下面这个例子可以帮助你理解第五级、第四级和第三级证据的区别。
根据北京大学口腔医院的统计，超过 65% 的人在做牙齿正畸手术之前需要先拔牙，再做矫正。“而是否需要技牙，是医生依据 光片或者 CT结果并结合病人的具体状况进行判断的。我们现在假设你的医生在评估完你的情况后，动员你先拔几颗牙再做正畸。你问医生.“我就做个矫正，为什么要拔牙呢?”
如果医生告诉你，他的老师就是这么教的，这是个人经验。个人经验是第五级证据，是循证医学中最不可靠的证据。
如果医生说，他接诊过几百例拔牙后再正畸的病人，对比治疗前，所有病人都满意治疗后的效果。这种把治疗前和治疗后做对比的研究是第四级证据，可信度只比个人经验高一此。
如果医生告诉你，他观察了几百例拔牙后正畸和几百例不拔牙正畸病人的指标，这些指标能够证明拔牙后再正畸的效果更明显、更好。比如，拔牙后正畸的病人从侧面看更美观，还可以矫正牙齿前突暗形(跑牙 )，矫正后也不容易复发。这么说，你是不是觉得踏实多了呢?这就是第三级证据，也就是对照研究得到的结果，比第五级证据和第四级证据更可靠。
但是，医生在用拔牙和不拔牙做对比的过程中，仍然掺杂了很多主观因素。比如，病人的要求和医生的主观倾向都会影响研究结果。所以，第三级证据的问题在于没有随机分配研究对象。
通过随机对照试验得到的证据就是第二级证据。将判断为可拔可不拔的这部分病人，随机分到拔牙组或者不拔牙组进行治疗和观察,就是随机对照试验了。随机对照试验得出来的结果更可靠。
第二级证据虽然可信度很高，但是它依然有可能受到地区、人种、卫生情况等因素的影响。比如，一个地区的人适合拔牙正畸，但是另一个地区的人就未必适合。怎么办呢? 把各个地区甚至全世界发表的随机对照研究结论都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价综合分析，得出的结论就更有参考价值、更可靠了。这就是一级证据，称为 Meta 分析(荟萃分析 )，它是级别最高的证据
用循证医学获得最佳治疗方案
循证医学最大的优势是综合评价当前能够获得的可靠的证据。这样也就避免了医生的个人经验带来的偏差。循证医学得到的结论也可以进行标准化推广，从而最大限度地避免由医生水平差异导致的治疗水平差异。循证医学是让病人获得最佳治疗方案的办法，也是目前医生制订治疗方案所遵循的依据。
2018 年 6月 30 日，在北京国际会议中心，一群顶级医生和人工智能展开了一场比读脑部核磁共振或者 CT 片子速度和正确率的竞赛人工智能的速度当然更快，而且比人快了 30 倍以上。在准确率上这些顶级医生的准确率是 66%，而人工智能的准确率达到了 87%，人工智能“完胜”这些全国顶级医院的顶级医生。
大家都说，这是人工智能战胜了医生。但是人工智能算法综合利用了现阶段医学能够得到的最好资料和证据，也就是说，人工智能的基础就是循证医学。
看似是人工智能战胜了医生，但其实，是循证医学战胜了个人经验
有的人把一个错误重复了几十年，然后，把它叫作经验。
本文节选自《薄世宁医学通识讲义》（2019）
作者简介：薄世宁（1974年-），男，2001年毕业于首都医科大学，现任北京大学第三医院危重医学科副主任医师。 擅长多脏器功能衰竭、重症感染、重症患者凝血功能障碍的救治以及医院获得性感染的控制与预防。
编辑：Wind
插图：郁金香 ｜ SQM摄影作品（2023）
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许倬云：中国传统社会中的慈善
【企业社会责任与可持续发展】| CSR & Sustainability
讲课：许倬云，整理：张文龄、黄雨晴，社会创新家，2021-07-27
编者按：7月16日，止于至善文化院举办的“社会创新家（公益领导者）”课程项目，邀请到著名历史学家、美国匹兹堡大学荣休教授许倬云导师授课，他主讲的课程为《传统中国社会的慈善》。
图：许倬云，著名历史学家，美国匹兹堡大学荣休教授
中国人的理想中有一个大同世界，大同世界里幼有所长，壮有所用，老有所终，鳏寡孤独皆有所养，社会中的每一个人都要负起对弱者的责任。这和基督教世界由教会办慈善、回教世界由清真寺办慈善不一样。
我今年91岁，已经跨过三个时代。七八岁的记忆还如在目前。中国那个时代的社会公益是谁担起来？我想拿我的家乡无锡做个例子。
乾隆年间，我们家从福建搬去无锡，自此落户生根，已有两百多年。无锡并不大，从城门这边走到城门那边几公里路而已。它是一个椭圆形的城，左右邻居走路即能相见。
但这个城很富庶。
“鱼米之乡”：粮仓、仓厅与丝堂
江南号称“鱼米之乡”，是中国稻米的最大生产地。从明朝开始，江南地区、太湖周边的赋税就占据全国赋税的1/4～1/3。除米粮外，丝绸是江南另一大经济来源。
米粮和丝绸，这两大产业的储蓄站皆在无锡。
无锡城外有个石头岛，叫黄埠墩。关于石头岛，有个奇怪的说法：石头岛永不沉没。水再大，淹不过它，水再小，它也就那么高。岛上面有几里路长的粮仓。大水缸密密麻麻地排起来，中间拿泥糊住，没有老鼠，蛇也进不去，天上鸟也不下来，因为没有吃的东西，地上寸草不生。
仓库有几百万石（dan）的稻米，这就给无锡一个特殊的条件：稻米的储藏在无锡，于是稻米的交易也在无锡。
储藏稻米的地方叫粮仓，交易稻米的地方叫仓厅。
仓厅的收入依然很大。仓厅给农夫贷款买种子、买农具，放出去的钱是零碎，收进来的钱是大块。农夫或者地主交米后不拿现款，开个折子，像存款一样。米价和米的数量都存在折子上，一年到头凭这个折子在酱油店买酱油，在服装店买服装，支持开销。
在这种经济状态下，无锡能剩余一大笔钱，地方赋税便是这么来的。
除了粮仓、仓厅，另外还有丝堂。无锡人养蚕作茧，作了茧抽丝，每年春天会持续两个月左右。丝堂跟仓厅一样，零付整收。各个小户将丝绸装在一起，卖给收货的人。
那时每家都养蚕。我们说的“小户”并不算小，一户人家的院子很大。我的祖母带着族里女眷，老老少少一起养蚕。养蚕的收入就是我们许家女眷的开销，包括嫁出去的女儿的脂粉钱，女孩子上学的学费和添妆做鞋的花费。
地方慈善：育婴堂、养老院、习役班与就业班
丝堂或仓厅有相当大一笔存款。存钱太多怎么用？办现代企业。
中国现代机器厂、面粉厂、纺织厂等都在无锡发源。这些行当和企业支持地方的建设，无锡因此相当殷富。殷富之后，大部分款项用在地方。除日常起居之外，建城、修城、修马路、装电灯、装电话、掏河、救急、收留难民都从这个款项里出。
这就是慈善事业。
谁在管慈善事业？是地方的绅士。不是因为他官大，也不是因为他有钱，能成为地方绅士，条件是他具有公信力。无锡最后一任绅士的领袖具有官衔，即商会董事长。商会里还有几位常董，均由地方推举，是推举而不是投票。大家彼此相识，一个人退休，大家推举另外一个人继承。
商会最后一位常董是钱钟书的叔父钱孙卿。他一辈子最高位至省政府的科长，任职三年余下时间便是地方的绅士。钱家代代皆念书人，儿子、女儿是学者，弟兄是院士，大学教授不计其数。
商会的第一要务是照顾老人、幼儿、孤儿、寡妇和无业者。由此便催生了育婴堂、养老院。育婴堂、养老院中还有寡妇做事的寡妇堂，又叫守节堂。守节堂的寡妇闲时看家，有事便派至育婴堂、养老院以照顾老人小孩。
婴儿怎么来？育婴堂的门口放置小木头柜，从外面可以打开，从里面也可以打开。人们或因家里太穷，或因不小心生了孩子，便趁别人不注意，掀起盖子将孩子放入摇床里。摇床很暖和，底下是草灰，上面是稻草，再上面是棉花。来人将孩子放入木头柜，盖起来，留下孩子的生辰八字或姓名。
育婴堂不问来历，一直抚养孩子，男生姓华，女生姓夏，寓意“华夏华夏”。育婴堂的孩子12岁便读完“三百千千”：《三字经》《百家姓》《千字文》《千家诗》。
“三百千千”读完了，数学学会了，就开始做学徒，学手工等。哪个店家要学徒，就派去，出师就可以做师傅。孩子的婚嫁由堂里主持，也给嫁妆，给聘金。但不许彼此婚配，担心可能出自同一家的血脉。
除了育婴堂，还有养老院，收留孤苦伶仃或家里人口不多的老年人。从看病开始到送终为止，不要钱。家里人丁不多的有钱人捐钱维持养老院。院里的集体生活有来往，有交集，有休闲活动，有尊严。老人们住的不是通铺，两人一间，病重或身体不好的人一人一间。院里的工作人员足够伺候老人。
育婴堂和养老院之外，还有一类慈善事业。
从我们家出发，穿过三四个街区，有一座宋朝便存在的大庙——南禅寺。南禅寺后面有大院子，院内搭棚，便是习役班、就业班。城里没有职业的男丁，但凡年龄不太大，均可来这里与和尚一起吃斋。平日里，他们帮寺庙收拾菜园，种菜擦地，收拾东西。城里有事需要人丁，譬如婚丧嫁娶、修院子、夏天搭棚、冬天清雪，吆喝一声打个招呼，一下就派出来了，都可靠。事后支付工资让他们维持生活。
商会的常董每年向城里的店家募捐。店家不能不捐钱，因为摊派得公道。各家是赚钱还是亏本，大家心里有数，派的是店家承担得起的。
最狠的一句话是：好，你今天不捐，明天我们照顾你好不好？送你到养老院去，送你到习役班去。这话损，人人都愿意捐，这是有面子的事情。
地方自治：无锡自卫队
无锡城里除了这些育婴堂、养老院、习役班与就业班，甚至还有自己的警察队和自卫队。平常这些队伍不出来，真要军阀过境，自卫队便上城。
中华民国成立南京政府，在武汉打响一枪后，无锡自卫队扩编成3000人。等到南京建都，第一个抵达的便是无锡自卫队，担当孙中山官邸外面的第一个卫队，直到常规部队到达。
组成这3000人自卫队的是各行各业的年轻伙计。他们由工厂、店铺派遣，年轻人自告奋勇做后备也可以。自卫队的维持费、训练费、服装费都由商会捐款。
至于城墙修补、修马路、和陶泥，这些活儿统统由商会派人做。农闲时，商会雇佣农夫及劳工来做公共事业、公共工程。人无闲丁，街无闲人，人都有活，都有所养。这些都由地方来管，没有动用公家一分钱。
我祖母是念佛会的副会长，人们看哪个老太太有好儿子，出得起钱，便让那老太太吩咐儿子捐钱，儿子没有不捐的。捐款用于寺庙、尼姑庵、道观、孤儿院。念佛会也做事，会还在腊八时放粮食。
商会办公怎么办？无锡有个公园叫公花园，是中国第一个民间办的公园。满清革新时，一个大人将自己的私园，也是我姑妈家的花园捐出来充当公花园。人们在里面溜达，喝茶，养鸟，逛吃。
公花园有两个茶馆，一大一小。大茶馆是喝茶的，小茶馆是办公的。小茶馆前面是大厅，后面有两间房间，其中大的一间，坐的是有头有脸的绅士，小的一间坐的是商会成员。
遇到排难解纷这类公事，大家到绅士的大房间里分科办事，商量出解决办法后，到常董的房间讨论敲定。平日里处理的事情有：排难解纷，解决公事。所以无锡县长很闲，他没有发言的余地。这就是地方自治，地方公益。
教育公益：绅士办学
无锡的例子是不是独有的？不是。
我最近读了北京大学教授张广达的论文集，里面讲他的老家——天津卫旁边的青县。青县城内城外20万人不到，至多是无锡人口的1/3。400年来，青县大概出了两三百个突出人物、四五百个秀才，绅士人数跟无锡不能比。两个地方谁也没学谁，但两个地方自治的办法差不多。
别的不论，讲讲教育。
现代学校出现以前，通行的是几家人合办私塾。现代学校出现后，私塾学堂合为小学。几家小学合起来，或者这几户人家捐钱，就办个中学。
我在辅仁中学念书，高中三班，初中六班，大概200人左右，学校是十七八户人家的私塾。教员是这几家的子弟，他们在上海上过学，譬如圣约翰大学、南洋模范中学和上海交通大学等。学生也是这几家的子弟，是自家人教自家子弟。
高二下学期，我离开无锡来到上海，之后又到台湾上高三下学期，继而考取台北大学。在台湾，我基本不用学高三下学期的课，因为我高二的功课就比它深。考台大时，那些考试题目不算什么。这就是绅士们合办学校的教学水平。
在绅士办的学校里念书，最后大家都上了北京大学、清华大学、上海交通大学、圣约翰大学、金陵大学，或武汉大学和中山大学。家家户户上的都是这些学校，很少有例外。
无锡有个私立的国学专修馆，程度非常高，大概相当于博士院。钱孙卿（钱钟书的叔叔）的双胞胎哥哥就在国学专修馆教书。学问不是大学学来的，而要看几千本书。
教育是公益的事情之一，青县和无锡是差不多的做法。
生活共同体：守望相助，生死与共
抗战时期，我们许家大半时间在湖北北部一个叫老河口的地方。
老河口下面有个村子叫吴家营，一百多户。我是不能走路的，因为不上学，村子里的事我看得清清楚楚。母亲要忙家里的事，工人帮忙把我放在推磨的磨盘上。我在磨盘上做旁观者，看田怎么种，车水怎么车，牛、马、驴怎么养。
村外靠近河口边，那儿有个棚子，棚子里有个渡船的船夫，前面有个庙叫三关庙，意思是天关、地关和水关。这两个地方中间有一块地，用来种药材和地瓜。
地瓜是公粮、救急粮。穷人穷户，每天挖点生地瓜便能吃饱一口人。过路的穷人、旅客，也被允许挖地瓜。棚里有一个烧水的老头，由村里供养，为了给过路人喝茶。
药材也有用处。汉水边的土是沙土，这是头等的好土，水分够，长各种药材：当归、茯苓、何首乌。药材地是武当山的下院种的，由棚子里的老头照顾。武当山的老道们隔一阵采一点药材，带回山里烘焙制作。
湖北各处街市上、大村子里都有武当山的下院。街市上的下院也叫联络站。需要时一声吆喝，武当山的人就来了，要人有人，要钱有钱，要医生有医生。这是另外一个形式的地方自治。
村子里需要照顾的人家不过十来二十家，都由全村人承担。谁家老牛不能耕地，又买不起牛，大家便凑份子帮他买牛，他在十年里偿还。
这类生活共同体堪称——守望相助，生死与共。这不是无产阶级道德，也不是什么先进的道德，而自己身在其中。美国绅士只捞钱不花钱，中国绅士则是真掏钱，这就是中国邻里乡党互助合作的基本单位。
我对中国现在的高度都市化有点意见。邻里乡党的小社区被糟蹋掉了，搬到城里去的人重新聚合，没有几百年的交情，没有知根知底的体贴，互助便办不起来。
我的爷爷一辈子喜欢数学，研究数学，很穷，但是不想考科名，也不去做活。我的曾祖父看这个儿子好学，没办法。爷爷本身是秀才，可医学很好，每年到四乡八镇去看病。所以虽然我家里很穷，也没有科名，但声望很好。
曾祖父时期，太平天国屠城，屠掉了1/3的人口，我家死了38人，一蹶不振。城内大受打击，仓厅及米仓无人管理。当地人认为我爷爷为人公正，认识的人多，又能干，便让他来管。
仓厅的钱是要还给卖粮的农户的，所以我爷爷不乱花钱，也不收工费以外的钱，尽管过手几百万、上千万的银子，但他和小商店里的老板、伙计、学徒一样，拿几百吊钱过日子。
这是中国的绅士。风声雨声读书声，声声入耳；家事国事天下事，事事关心。
社会创新家（公益领导者）项目#学员提问#
问：您之前在采访里提到，您那代人是提出问题的人，我们这一代人要尝试解决问题。80后及90后身处疫情时代，面对全球地缘政治等剧烈变革，个体也面临精神层面的问题。我想请教许老师，我们该如何去回应或有效地推动社会的发展？
答：各位是企业从业人士或有志进入企业办事业的人。美国在很短的一段建设时期，尽管工厂主与工人之间有矛盾，但也有良心厂家，比如卡内基。他在工厂里建设工人住宅区，照顾雇员的生活：小孩的教育、老人的赡养、卫生、医护、借款等所有的事情。后来企业越来越复杂、发达。
今天美国真正的富豪之家，只见账户上的数字，看不见劳工。
中国民营企业刚出现时，也不知道怎么办。在这一点上，我们不得不佩服日本人，日本人将公司称为“会社”，会社的正式工人会得到一辈子的照顾，也照顾他的小孩。老辈退休，小孩接上去，世世代代做下去。
日本的工业化衔接当年的封建时代，当地的每个小贵族、武士都有封户，转化成工商业以后，他视底下的工人为子民。
我今天不叫你们把工人当子民看，而是把他们当子弟看，照顾他一辈子。工会向来有医保，但只有工会不够。我亲眼看见美国工会从服务性质变成啃自己人的骨头。
假如你办企业，我盼望你能够做一个工人的村子，叫劳动村或者同仁村。照顾工人的衣食起居生活，照顾他的疾病与忧患，用低利的贷款支撑他度过灾难的日子。像我，我有残疾，找个劳工来照顾，一小时要28美金，这种价格劳工人家租得起吗？
如果马云的阿里巴巴做个阿里村，有便宜的住宅，租而不卖，有工作的设备，安全且有人照顾，小孩子有人看，那么功德无量。
日本有一家企业叫“松下”，内部设立了松下塾，但不是念书的，是定期和不定期的讲习班。讲习班让雇员知道什么是人生的意义，什么是价值，什么是为人，什么是为己。
松下的创办人松下幸之助，他的阅读涉及禅宗、道家、基督教的原教义与儒家。他的人生教条是两个字：拙，笨拙的拙；勤，勤奋的勤。
大雁有头雁，马群有头马，你要做个头，就需辛苦一辈子。
编辑：浮琪琪@社会创新家
（本文转载自社会创新家）
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慈善是什么？ 《社会企业》专栏
Wildscreen | 自然影像
官方网站：https://wildscreen.org
1982年，WWF的創辦人之一彼得 · 史考特爵士（Sir Peter Scott），與前BBC自然史單元總監克里斯多夫 · 帕森斯（Christopher Parsons），共同創立Wildscreen。
跟WWF同樣為非營利組織，Wilscreen的核心目標，在於募集全球致力於自然保育的頂尖導演和攝影師，製作自然生態的動人故事，藉此感動更多人願意親近自然、體驗自然，並進一步想投身保育的行列。
GIVING THE NATURAL WORLD A VOICE
Wildscreen is a conversation charity with a global impact. We connect creatives within the wildlife film, television and photography industry with conservationists to raise awareness about the environmental crisis and inspire positive change.
Founded in 1982, Wildscreen has a rich legacy and is an established organisation within the natural history industry.
Take a look at how we became who we are today – a female led organisation with a dynamic team who are motivated by disrupting the industry, championing diversity and inclusion and reconnecting us all with the beauty of nature.
OUR VISION
Wildscreen envisions a world where natural world storytelling is inclusive, accessible and impactful and where nature is protected and thriving.
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野性中国 | Wild China Film
官方网站：http://www.wildchina.cn/
野性中国（Wild China Film）是一家致力于用影像的方式传播和推广自然保护理念的公益机构。通过对中国野生生物和自然环境的拍摄，努力实现“用影像保护自然”的信念。
机构愿景：用影像保护自然。
机构使命：为科学研究、自然保护、公众宣传及自然教育等领域提供直观、生动和详实的影像资料。通过举办野生动物摄影训练营、发起并实施中国濒危物种影像计划；用出版、展览、记录片、影像库等多种形式传播和展现中国独特和壮丽的野生生物和自然景观，以唤起公众对中国自然的关注与热爱。
资料来源: WCF
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与野生动物灭绝的速度赛跑——“野性中国”创始人奚志农先生访谈
ARKive：野生生物影像避风港
作者：汪远， 2019-02-07
ARKive是世界上最好的濒危野生生物影像库，收集有一万六千多种珍稀濒危野生生物的图像视频资料。随便看看各种动物科普文章，ARKive的水印随处可见。然而遗憾的是，这个非盈利的公益网站，由于资金的匮乏，将于2019年2月15日彻底关闭。
ARKive是一个以宣传生态保护为主题的公益网站，致力于通过来自野生生物影像的力量促进对世界上各种受威胁物种的保护，分门别类地收集大量不同物种在野外的图片、视频和文字资料，尤其是列入IUCN红色名录的物种。访问者可以免费观看这些资料。
ARKive创建于2003年5月20日，是由英国教育性非盈利组织“自然影像”（Wildscreen）发起的一个项目。Wildscreen的核心目标是募集全球致力于自然保育的顶尖导演和摄影师，制作自然生态的动人故事，借此感动更多人愿意亲近自然、体验自然，并进一步想投身保育事业行列。著名的BBC自然探索频道主持人大卫·艾登堡（David Attenborough）是ARKive主要的发起人和赞助人。对BBC自然探索影片有所了解的人一定对大卫·艾登堡非常熟悉。
Wildscreen的所在地，英国布里斯托（Bristol），还有着另外一家类似的网站：Nature Picture Library（http://www.naturepl.com）。Nature Picture Library是专业市场的专业摄影机构，代表着500多名世界上最好的自然和野生动物摄影师和摄像师。网站提供超过50万张图片和视频，包括自然界野生动物、植物、景观、环境问题、海洋生物、宠物和原住民的各个方面。
ARKive创立的初衷，是为野生生物的图像和视频资料提供一个集中的避风港。因为在此之前，许多这类的记录都是分散的、没有索引的，往往很少或根本没有公众访问，有时候可能会导致珍贵记录的丢失或损坏。尤其是栖息地的破坏和生物灭绝速率的加快，意味着这些图像和视频可能是某些物种唯一的遗产。项目的发起者们相信这些珍贵的记录及赋予它们科学的分类（学名），是一种重要的公众教育资源和生物保护工具，可以变成建立公众环境意识的强大力量。
成为野生生物影像避难所的愿景，使得ARKive得到了大量生态保护组织和学术研究机构的支持。包括国际自然保护联盟（IUCN）、世界自然基金会（WWF）、国际鸟联盟、保育国际、联合国世界保护监测中心（UNEP-WCMC）、伦敦自然史博物馆、英国邱园、史密森尼学会、美国国家地理杂志、英国广播公司（BBC）等都提供了大量支持和援助。不幸的是，即使有这些机构和公司的支持，ARKive仍然由于资金的匮乏，不得不于2019年2月15日关闭。
为了让这些珍贵的影像及文字资料永续，在得知网站即将关闭的第一时间，我立即开始着手整理网站内容。经过3天连续不断的下载、反复进行物种资料和网站内容的匹配和核查、整理，终于将网站内容基本整理完毕。在此基础上，将全部能够匹配中文名的物种配上了中文名，方便中国读者查看。根据资料，网站的原始内容高达74TB。然而由于版权原因，公开于互联网上的图像和视频远没有这么大的体积。不过幸运的是，从网站源码中发现了比正常播放视频文件更大的视频文件，虽然尺寸远非高清，但视频清晰度比公开播放版本要高。
经过统计，共整理出ARKive野生生物9个类群、1382科、6206属、16038种，图片96121张（6.3GB），视频9198部（350GB）。
文件分三部分提供：1、物种资料；2、图片文件；3、视频文件。物种资料为ARKive网站每个物种的原始html文件。随着网站的关闭，打开html文件后图片将不可见，但文字描述可见。图片和视频文件已经单独提取出来。
每个类别分别按9个类群进行分类（哺乳动物 Mammals、鸟类 Birds、两栖动物 Amphibians、爬行动物 Reptiles、鱼类 Fish、植物和藻类 Plants-and-Algae、菌类 Fungi、淡水和陆地无脊椎动物 Invertebrates-Terrestrial-and-Freshwater、海洋无脊椎动物 Invertebrates-Marine），可以按照感兴趣的类别分别下载。
提供的文件，其目录结构为：类群名\科名\图片文件。图片文件名构成：学名 中文名（英文名）序号，描述。由于描述文字有些较长，所以请将下载后的文件解压到磁盘根目录或者短目录名下，否则可能会因为目录名过长而解压失败。科、种的中文名来源于中国自然标本馆（CFH，http://www.cfh.ac.cn），带括号的中文名为英文名使用谷歌翻译得来，仅供参考，可能有误。动物部分的分类树数据多数使用ARKive自己的分类树，少部分采取Catalogue of Life的数据。由于属名在不同类群下的同名问题，可能会导致文件分类至错误的类群下，请留意。植物部分的分类树数据来自多识百科（http://duocet.ibiodiversity.net），以APG IV及其他类群的分子系统为基础。所有内容都整理为Excel文件，附在每个压缩包之中，可以方便大家查找内容。
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作者简介：汪远，上海世博文化公园 · 温室组、北京世界园艺博览会植物馆 · 温室主管、上海辰山植物园 · 研究助理。北京林业大学 · 生物技术。（来源：知乎）
转载编辑：一一
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《儿童科学童话》之八：七星瓢虫棉田大战
【能源与环境】 | Energy & Environment
林颂英编著，《中国原创科学童话大系》2013
棉田里的棉苗长势茂盛。奇怪的是，有几棵棉株，在将要结棉桃的时候，枯萎了。这是谁谋害的呢？
棉田里对这一桩事情引起了议论。
首先就是那鞘翅上有七个花点点的瓢虫——七星瓢虫，闻讯赶来缉察。
当七星瓢虫赶到现场时，发现有一个蚜虫群。这引起了他的深思：难道小小的蚜虫能把高大的棉株毁掉吗？七星瓢虫认为，在没找到罪证前，还不能轻易下结论，他决心蹲在棉田里查个水落石出。
夏天，正是棉株开花结棉桃的季节。芝麻粒一般小的蚜虫，有如一帮小偷，肆无忌惮地在棉田里活动着。
七星瓢虫看到了：蚜虫爬满了青绿色和土红色的棉叶，用小小的针一样细的嘴巴，插进叶肉里。他站稳如发丝般的细脚，扭动着肥胖的身躯，使劲地吮吸着棉株里的汁液。他们还真像一群吸血鬼，拼命地吸呀、吸呀……
最后，当蚜虫榨干了棉株里的汁液后，棉株因缺乏营养和水分而枯萎掉了。蚜虫肆无忌惮地到处糟蹋棉田，像疾风扫落叶一般迅猛蔓延开来，这给整片棉田带来了一场灾祸呀。
七星瓢虫决心要消灭这些小坏蛋。但是，他在消灭蚜虫之前，还要弄清一个疑问：那就是蚜虫这么小， 哪来这么大的力量和劲头，来毁掉棉株？七星瓢虫认为：这蚜虫背后一定有同谋者，于是决定继续侦察。
瓢虫巧妙地隐蔽在了一棵棉株叶子的背面，耐心地观察着。一会儿，他便看见了一些情况：蚜虫群糟蹋棉株越起劲的时候，一群蚂蚁越是奔上奔下地特别卖力，这蚂蚁和蚜虫有什么关系呢？
不久，瓢虫观察到：那些蚂蚁们排着队伍，穿过草地，翻过小沟，直朝棉株茎上爬上去。他们来到蚜虫身边，趴在蚜虫后头，用小触角拍拍这个，碰碰那个，还打着招呼：“朋友们，快喝吧！痛痛快快地喝吧！嘿嘿……”
蚜虫没有回头看，便知道是蚂蚁来了，赶忙答道：“嗯，咱们喝得太饱啦，肚子里都胀鼓鼓的，连动也不想动一下啦！哈哈……”
一个“嘿嘿”，一个“哈哈”，搭配得多么巧妙。
接着又看见蚂蚁在蚜虫群中奔忙不停，蚜虫吸光一片叶子的汁液，蚂蚁便赶忙把蚜虫驮来驮去，搬到新 的叶子上，继续作案——吸食棉株的汁液。看到这会儿，七星瓢虫才恍然大悟。噢！原来蚂蚁是蚜虫的帮凶！
这时候，七星瓢虫恨不得跑上前去厮杀一阵，把蚜虫统统歼灭干净。但是，机智的瓢虫转念一想，头脑里又出现了第二个疑问：难道蚂蚁就这样心甘情愿地为蚜虫效劳，而自己一无所获吗？这不可能！
七星瓢虫按捺住性子，悄悄地观察着。正在蚜虫和蚂蚁忙得不可开交的时候， 一个奇怪的镜头出现了：只见蚜虫把屁股扭动一下，便听到蚜虫轻声地对蚂 蚁说道：“来吧，喝一点蜜汁回去吧！很新鲜的蚜蜜啊！”
于是，蚂蚁轻轻地抵住蚜虫的身体，嘴巴凑上去。然后，蚜虫用力把肚子轻轻一挤，一滴滴的蜜汁便从尾部的乳管里流出来了。
蚂蚁赶忙用嘴巴接住蚜蜜，吃得津津有味，一边喝一边还说：“太好啦！这蚜蜜真的又甜又香啊！”蚂蚁吸饱了蚜蜜后，抹抹嘴巴，，就回头朝柳树下的蚂蚁洞奔去
七星瓢虫看到了这一切，实在按捺不住了！原来蚂蚁和蚜虫是同谋。嘿，蚂蚁吃了蚜蜜，还要带回洞去呢，储藏起来，留作冬天或天气干旱时再吃喝。
真相大白了！原来这儿是蚂蚁办的“牧场”。这一帮贪婪的蚂蚁在棉株上放牧蚜虫，吸取蚜蜜，简直像 靠剥削起家的“‘牧场主”呢！
瓢虫恼怒极了，奋勇冲向前去，大口大口地吞食蚜虫。于是，蚜虫吓得四处逃跑，但大部分都在瓢虫的嘴下丧了命。侥幸没死的，也跌落在泥地里，，摔个半死不活。那“牧场主”——蚂蚁呢，仿佛面临着破产一样，懊丧地落荒而逃！
七星瓢虫大战了一阵，大获全胜。他准备休息一下，等到明天，再跟几个瓢虫朋友一起，重新上阵，共同把蚜虫彻底歼灭干净，保护棉田。
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周其仁：行医资格的国家管制
上文提到民国时期的“废止旧医案”，有另外一个含义，值得专门讨论。这就是政府对行医资格的管制。传 统中国“天高皇帝远”，行医应诊向来是民间的事务，靠习俗、自发的规矩和道德调节，无须国家介入。当 然也不是完全的自由放任，凡发生医疗事故、医患双方起了纠纷、特别是闹出人命官司，官家还是要管 的。但是，通行的准则是，“民不举，官不究”。政府通常只管结果，从来不管“谁有资格行医”这等市场准 入问题。
余云岫1929年提出废止中医案，等于在华夏文明史上划了一条新道道。余是浙江人，早年留学日本，在 大阪医科大学学医。“海归”后任上海医院医务长、上海医师工会会长、国民党中央政府卫生委员会委员。 余氏坚持不懈地批判中医之“不科学”，与他留洋学西医也许不无关系，但是更为直接的，则是日本经验对 他的刺激——明治维新以法废止“汉方”(中医)、全盘西化以后，日本国民的体格和精神日益强壮。看在 留学生余云岫眼里，中国要强大起来，非师法日本不可——用国家权力推进医学和医疗服务的现代化。
很明白，“废止旧医案”不是《废医论》(1789)那样纯粹的书生议论，也不是学者一厢情愿的政策主 张。那是一份“法案”，要的就是“从法律上解决问题”。余氏提出该案的场所，不是大学讲坛或学术会议， 而是刚刚取得北伐胜利、坐定天下的国民党中央政府卫生委员会第一次会议。新政权总要有新气象，连 同余云岫在内的十几位中央卫生委员会委员，个个都是西医出身，对中国医学医术的现代化自有一套大 想法。有中央卫生行政权在手，还能不做出一番惊天动地的事业来?
“废止旧医案”其实创建了一项新制度，即行医资格要经由国家认定，行医活动要经由国家许可。这是一个 “新生事物”，因为传统中国的“医生”，不过是自由行医的产物。正如我们早前介绍过的那样，无论地位较 高的“寓医”，还是乡间的游医、草医、甚至巫婆和神汉，都是靠自发的、世代相传的“市场声誉”吃饭。除 非出了大问题，医、患双方无需见官，行医也不需要官家的认可和批准。
余云岫的提案从根本上改变了传统行医体制。他提议“施行旧医登记”，规定“给予执照方能营业”;也要求 旧医接受训练，不合格者得不到证书的，必须停止营业。这些看似仅仅针对旧医(中医)的特别规定， 有着重要的一般含义:行医资格不再由看不见的市场之手决定，而必须由看得见的政府之手批准。从国 民党中央卫生委员会通过余氏“废案”的那一刻起，行医自由的中国传统就正式结束了。*
“废案”引起全国中医界一片抗议、集会、请愿和罢医浪潮，于是国民党中央卫生部被迫表示，“废案”虽然 获通过，但暂不执行。这是相当尴尬的一个结局:当局通过的法案既不执行，也不撤销——差不多开启 了以后反复发作的“有法不依”状态的先河。后来，又经过十多年的折腾，“废中医”的目标没有达到，但“中 西医平等”也变得遥不可及。惟一被完成制度化的，是国家对行医资格的审批和管制。
意味深长的是，新中国刚建立时的卫生部领导，对中、西医问题的看法，与国民党卫生部头头的看法相 当一致。1950年，也是新政权成立的第二年，共和国中央卫生部的部长就邀请当年力主废止中医的余云 岫参加会议，为新中国的卫生事业建言。这位余老先生也真的当仁不让、坚持“废止中医”纲领，提出“改 造中医实施步骤”的提案。当时卫生部付部长王斌说，“中医是封建医，应随封建社会的消灭而消灭”，并 提出不许中医进医院，除非他们学了解剖学等西医知识。
这就是说，尽管政权更迭，国家关于行医资格的标准还可能一脉相承。后来是毛泽东对此严词批评，并 撤了要走废中医路线的卫生部两位领导的职务。毛泽东的不同认识，来自“农村包围城市”的经验。早在 1944年，他在陕甘宁边区就讲过，“新医当然比旧医高明，但是新医如果不关心人民的痛苦，不为人民训 练医生，不联合边区现有的一千多个旧医和旧式兽医，并帮助他们进步，那就是实际上帮助巫神，实际 上忍心看着大批人畜的死亡” ——你看，毛主席也称“旧医”，也认为“新医高明”，仅仅由于“大批人畜死亡” 的教训，中、西医人手皆不够的现实，才逼出了一条“新医团结旧医”的新思路。
政府管制行医资格的标准，从此摆向“中、西医并举”。不过，国家管制行医资格的制度，从此也贯彻得更 为彻底。特别是在社会主义改造运动走向高潮之后，推行全盘公医制就成为“医疗服务国家化”新的核心内 容。这就是说，虽然国家控制卫生医疗的方针发生了变化——从“兴西废中”转向“兴公废私”——但国家运 用行政权力干预行医资格和服务准入的制度内涵，却不但没有遭到削弱，反而被大大加强。
承认传统中医的技术地位，又要改造传统中医的个体行医模式，构成了一个新的矛盾。对传统中医而 言，被接纳进入国家医疗体制，要以接受公医制改造为前提。新的国家医疗体制更讲究“政治标准”。例 如，各地对开业医生展开全面调查，医界开始绷紧“阶级斗争”之弦;批判“资本主义经营作风”，私医的服 务模式、定价水平等，开始受到干预。再后来，个体行医成为“对私改造”的对象，而雇了一些人手的私人 诊所或药房，干脆划归工商联管辖。所有这些，先把个体医师整合进政府倡导的联合诊所，然后，联合 诊所又顺理成章地升格为公立医院。
当历史远去的时候，我们才看得清楚:经过“全盘西医”和“全盘公医”这两大冲击波之后，传统中国的自由 行医时代就彻底结束了。从此，学医体系、行医资格和行医模式，一概受到国家法律和行政权力的严格 管制，再也不是民间自发的活动。任何有关医疗卫生的理念、方针、政策取向的变化，都直接而敏感地 影响到医届各种力量的相对地位，也影响到医疗服务资源的布局及其改变。
注释:
* 限于篇幅，这里就不涉及20年代废止中医案的一个先导性事件，即1912-1913年间北洋政府的“教育系 统漏列中医案”。
作者简介：周其仁，北京大学国家发展研究院（前身北京大学中国经济研究中心）经济学教授、前任院长，著名经济学家。
配图：肖建华书法作品 ｜ 常建〔唐代〕《题破山寺后禅院》50✖️50，待售（可直接联系171639398@qq.com）
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西医东渐，引发了西医与中医之间的矛盾、冲突和紧张，也增加了不同文明传统的医学、医疗技术和组织制度之间的交互影响。这是中国现代化过程里的重要一幕，至今对医疗服务的资源动员，仍然有极大的影响。
像我这般年纪的人，都知道鲁迅对传统中医的反感和抨击。最早读《呐喊》，应该是40年前上初中的时 候。鲁迅的文字，自有让你过目不忘的力量:为了久病的父亲，年幼的作者每天先到比自己高一倍的当 铺柜台典当拿钱，再到和自己一样高的药店柜台买药。更令人反胃的是，“开方的医生，因为是最有名 的，以此所用的药引也奇特:冬天的芦根，经霜三年的甘蔗，蟋蟀要原对的，结子的平地木，…多不是 容易办到的东西。”然而这般忙了四年，“我的父亲终于日重一日的亡故了。”朋友，如果你我也有类似的 遭遇，会不会也像鲁迅先生一样，以此认定“中医不过是一种有意的或无意的骗子”呢?
后来才知道，五四前后不少文化名人，对中医都持批判态度。梁启超、陈独秀、胡适、傅斯年、吴昌硕 等，都有过类似的言论。最早白纸黑字写下《废医论》的近代学者，还是章太炎的老师、清末国学大师 俞樾。到1929年，南京国民政府卫生部召开的第一届中央卫生委员会议，余云岫干脆正式提出“废止旧医 以扫除医事卫生之障碍案”——就是说，不限于非议，而且要在体制上废除中医的武功。此案引发全国论 战，也逼迫中医团结起来“救亡图存”。结果，余案通过了缺没有被执行。但是，从此中医(“国医”)就带 上了“旧医”帽子，而国/民/党时代的医生注册条列，规定中医只能注册为“医士”，只有西医才能注册为“医师”。
其实，无论是“贬”还是“废”，根据只有一条，就是“中医不科学”。余云岫论述废止中医的理由，撇开用语 的激烈和尖锐，与俞樾以来一批中国学者关于中医的见解一脉相承。可以说，“西医=科学与先进，中医 =愚昧和落伍”，差不多是现代不少中国知识分子的共识。
问题是，西医从来就是科学的吗?远的不谈，就是到了18世纪中叶的英国，“人们普遍认为在发烧初期进 行发汗是必需的。一般做法是在病人身上堆积衣服，提供具有发热性能的物质，诸如酒精、香料等等， 这些东西往往使血液沸腾、痉挛加重、病情恶化”——这比“不科学的”中医，究竟高在什么地方?当时， 整个欧洲普遍相信放血、催吐、通便等“清除体内有毒液体的方法”，因为在19世纪病因学说被揭示之 前，“疾病被归结为流体和体液的不平衡”。美国的情况似乎更糟，因为《剑桥医学史》记载，在新英格兰 的医生，“方法是一致的，放血、呕吐、发疱、用泻药、止痛等等;如果病情依旧，就重复用过的措施， 直到病人死亡”。堪萨斯边界的一位医生这样回忆他的行当，“我几乎想不起在早年有哪怕是一种能被医生 真正治愈的疾病”(第216页)。
西药也好不到哪里去。1869年伦敦一家医院的急诊室，“以每35秒钟一个病人的速度…(病人)被打发走 时带上了剂量可疑的药物”，“它们基本上由通便剂组成”(同上，第222页)。1900年前后，美国的老式
医生出诊时，“他们的诊疗箱里几乎没有药物”。这些老医生不但没有听说过年轻的竞争者所用的“新型”治 疗方法，而且由衷地相信，“年轻医生最终会发现他们包里真正需要的就是让病人吐和泻的药物”(第223 页)。
那时中西之间的最大区别，也许不过就是西方世界还缺一个像鲁迅这样观察入微、下笔毫不留情的文 豪。萧伯纳在某种程度上弥补了以上缺憾，1911年他写下《医生的困境》，说“在勉勉强强通过了考试、 购得一个铜招牌后，医生很快发现自己开得处方无非是:为不喝酒的人开白开水，为酒鬼则开白兰地和 香槟;在家中开牛排和黑啤酒，在路途上开不产生尿酸的素食食物;给老家伙的处方是紧闭的窗户、大 大的火炉、厚重的外套，给年轻的时尚追求者则是呼吸新鲜空气，尽量裸露而不失庄重”!
就是说，传统西医也毫无“科学”而言。先进而敏感的中国知识分子对传统中医所作的批判，对18世纪以 前的西医，差不多全部适用。在很多方面，传统西医之“不科学”，远甚于传统中医。真正把中西医之间的 科学水平大幅拉开来的，不过发生在近现代而已。《剑桥医学史》小结道，“(西)医学发展的全盛时期 大约从1850年开始。…从那以后，麻醉学和消毒学的发展促进了手术的发展;公共卫生促进了公众健 康;细菌学解释了病因学;实验医学也有所成就;并且磺胺类的药物和抗生素引发了药物学的革命。致 命性的疾病也能治疗了，平均寿命增长了。医学和社会的关系如同度蜜月一般亲密”(第176页)。是 的，显微镜、温度计、X-线、听诊器和心电仪等也是在19世纪后半期，才普遍进入西方国家的初级保 健。
这前后究竟发生了什么?长话短说，就是工业革命在西方扩展，而中国依然保持以农为本的结构。人口 和资源积聚的模式，从此有了明显的分叉。我们知道斯密定理的意思，是分工依赖市场规模，而市场规 模首先依赖人口和资源的积聚。当90%的人口散漫地居住在乡间的时候，社会既不需要、也无从支持分 工深化包括知识分工的深化。在此基点上，知识累积的模式也分了叉，结果就是科学革命与昔日辉煌的 中华帝国渐行渐远。越来越落后的，又何止中医一家?
中医的落伍并不是因为中医没有理论。广义地说，一切理论都是以“假说”、“猜想”的形态存在的。问题 是，是不是把理论——假说和猜想——置于不断经受检验的地位，并不断创造条件验证这些理论，不断 推陈出新，以逼近更高的对规律的认识水平。从这点看，说传统中医输在无力提出系统而精确的假说和 猜想，不如说输在缺乏验证理论的支持条件。举一个例，李比希关于生物化学的一系列假说，可以很快 在先是吉森大学、然后是慕尼黑大学资金充裕、设备和人手齐备的实验室里得到验证，并在经受检验的 过程中不断去伪存真、去粗取精。反观中医，2500前的《内经》提出的“经络说”——一个伟大的猜想和 假说——差不多要到上世纪70年代，才在日本的大学里靠了现代摄影技术，方可做到让“看见”经络得存 在。天分再高的猜想，长期没有机会遭遇可观察现象的检验，谈什么科学呢?
巴慕德(Haroll Balme)说，现代医学有两项革命性突破，其一是对“准确真实性”(exact truth)的寻 求;其二是“托管制度”(trusteeship)，即病人把自己的身体和生命托管给医生、护士和医院。* 我的理 解，追求“准确真实性”恰恰是为了满足不断验证假说的要求。“托管制”呢?除了人道责任和降低交易费用 的含义，最重要的是把病人的身体转为医学科学的客观对象(subject)，而不再是以病人为中心、尤其 不再以病人对自己病情的想象为中心。因为这两点突破，西医的科学水准就把中医越拉越远了。
绝不是中国人不聪明，绝不是有数千年历史的中医没有经验基础，也绝不是中医缺少天才的理论和假 说。个人之见，决定性的差别是中国没有提供不断验证、推/翻、更新医学假说的社会条件。试想，到20 世纪80年代还是“10亿人口、8亿农民”，哪里容得下程度很高的积聚和分工?经济条件的限制，决定了追 求“准确的真实性”，实在是非常奢侈的需求。
在少数人口积聚达到几十万甚至上百万的大城市，倒是有条件实现更高水准的知识分工。但是很可惜， 传统中国的大城市以帝王和官僚为中心。即使在中医分工水平最高的太医院，皇帝从来也没有把自己的 龙体托付给他的宫廷御医。相反，皇上总是中心和主宰。“伴君如伴虎”的历代御医，谨小慎微、战战兢兢 还来不及，哪里谈得到把皇帝老子的身体当作subject，从容循着“观察-问题-假说-验证”的科学路线行动呢?说到底，天下所有含糊不清的“理论”，惟一的“好处”就是讲不清楚对与错——那实在是逃避责任 的最佳护符。
这是我对中西医近代分叉的理解。最重要的是，事情根本与“中”、“西”无关。凡同样的结构，都有差不多 的结果。18世纪以前的西欧、19世纪以前的美国、20世纪的中国和绝大多数发展中国家，不论什么医， 都要面对科学革命的挑战。反之，在不具备条件的地方，任何激烈的批判和废除传统的主张，也做不到 把“不科学的”、但为广大人口所“养得起”的传统医学医术，完全逐出医疗服务的殿堂。
注释:
* 转引自杨念群(第62-62页)。
作者简介：周其仁，北京大学国家发展研究院（前身北京大学中国经济研究中心）经济学教授、前任院长，著名经济学家。
插图： 湘西初夏｜ JM特约 陈汶 摄影作品（2023）
