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知识才是最好的医疗

【观点】| Insight

作者:尤格·布莱克(Jorg Blech),译者:宋亭欢,2021

我们能做什么?

如果企业提供无意义甚至有害的服务,通常会导致订单减少、工时缩短,乃至公司破产,届时就会到处流传这家企业服务散漫、产品垃圾的言论。但时至今日,上述规律仍不适用于卫生系统。大多数人无法分辨哪些医疗程序是有效的、哪些又是多余的,消费者因此失去抵制可疑疗法的权利。如今,我们可以改变这种状况:医学史正逢文化革新的时机,我们应该让医学接受检验,将其变成公共事务。

而之所以说知识就是最好的医疗,有以下两个原因:

一方面,知识有助于大家了解自己能为保持健康做什么:就医时找一位不一定会开药、但会鼓励你为自己健康负责的医生。这听起来简单,却也经过了专家的一再证实:健康的生活方式才是保持健康的最好途径。如果从今天起就开始戒烟,那你为自己健康做出的贡献就大于生物医学所能提供的;每天运动30分钟加上均衡饮食,就是预防重大疾病的最佳对策。很多研究结果都表明:每日运动有助于“降低心血管疾病、中风、记忆力衰退、抑郁症、糖尿病、肥胖症及一般致死疾病的风险”,甚至也能降低癌症(例如乳腺癌和大肠癌)风险。这条法则适用于所有年龄群体,因此任何时候开始运动都不算晚:以65岁以上女性为例,经常运动的女性骨折概率就比不运动的低;而每天散步3千米的老年男性也比只走1.5千米的更长寿。好的医生会提醒我们为自己的健康添砖加瓦。

另一方面,知识也能使你变成明智的消费者,可以将泛滥成风的医疗系统驶人经济有效的正确轨道中。目前,投保人被强行提供效果不大甚至无效的医疗服务,因而导致医疗卫生行业中的浪费现象比比皆是,损失高达数十亿。

但也有人认为患者才是导致卫生系统浪费现象的元凶。经济学家和政治家指出投保人就医次数过多、要求过高:他们支付了数额可观的保险费,因此即使只是出现小毛小病,也会要求医生开药和治疗。为了制止这种行为,有人建议就医者应承担更多的医疗费用。如果需要自掏腰包,他们可能会多考虑一下是否真的需要就医。出于这种考量,德国引人了新制度,就医者需支付每季度10欧元的诊疗费。

但事实上,这种医疗税破坏了互助原则,使真正的患者深受其害。许多人甚至为此放弃必要的治疗,反而是那些不在乎诊疗费的人继续蒙受现代庸医的哄骗。因此,自费和加收费用都无法改变现状。大众需要真实可靠的信息,了解医疗的不确定性,这才是防范可疑疗法的最好方式。一个很好的例子就是当瑞士提切诺州居民得知多余的子宫切除术比例后,手术频率降低了30%。

从医生到商人

截至目前,在许多国家(包括德国)中,医生在很大程度上决定了国民需要哪些医疗程序。而给大众分配多余的医疗程序,并不仅仅出于经济利益。尤金·布鲁勒就指出,尝试无效程序也与医生不加批判、骄傲自满的痴心妄想有关。1919年,这位来自苏黎世的精神科医生出版了他的经典著作《医疗界自以为是的思维及其克服方法》,指出医生使用违背最新知识的旧疗法,并用患者难以实现的期望为之辩解:“此外,就医者一时的迫切需求也使医生很难说明自己对此无能为力或是劝告就医者不要为了不切实际的目标浪费时间和金钱。”

当医生用激光在患者心脏上钻洞或需要进一步扩充血管时,其理由已经不再是医疗使大众更健康,而是这样能创造更多的工作岗位。用糖溶液给听力下降的患者冲洗耳朵时,所遵循的正是这种“希望法则”。按照这种想法,不管是什么程序都有据可循,尤其是这还关系到医生的收人。因此医疗被最大化地利用起来:在德国,新一代医生的用药和医疗程序支出比上一代增长了20倍有余。几十年来,无论是公立还是私立保险投保人都需交纳越来越多的费用,总数额高达数十亿,但国民健康水平却没有持续增长。医疗健康水平并未提高,这样的做法只会削弱国家的经济实力。医疗总体支出是工资附加费用的一部分支出越高,人力越贵。

期望从业人员因道德感化而缩减医疗产业规模是不切实际的想法。医生个体只是完成自己的工作,真正的问题出在体制上,因为体制本身正朝着进一步商业化的方向发展。这还导致有些医生像说客一样四处活动:例如德国某个名为大脑联盟协会主席的汉斯·尤根·莫勒教授,就在德国联邦议会卫生委员会中提倡批准阿尔兹海默病药物,而大脑联盟协会正是由该药物的制造商赞助的。莫勒毫不否认这种饱受争议的药物“效果有限”,却还用奇特的论据为之辩解。他认为其他患者,例如癌症患者,也在服用疗效较低的药物,因此阿尔兹海默病药物不应该受到歧视。为了将可疑药物推向大众,莫勒提出的理据并不是药理效果,而是平等原则。

此外,从个性化健康服务(即与自费患者的生意)也可以佐证从医生到商人的角色转换:首先,医生及其训练有素的团队用医疗所需掩饰无用程序,想法设想地唤起患者的需求。然后,个性化健康服务医生就开始售卖这种医疗废料,还用冠冕堂皇的理由来自圆其说,表示这完全出于患者自己的意愿。乌珀塔尔的内科医生约翰内斯·科博林指出医生之所以选择压下自己对无效疗法的质疑而不是公之于众,最重要的原因还是金钱。而那些医学教授更是与药企、厂商来往甚密,收取巨额佣金,接受免费旅游邀请和学术论文赞助等。科博林认为:“钱款资助会直接或间接导致医生压制怀疑,阻碍科学进步。因此这种资助方式虽然确实没有违法,却也不道德。”柏林的内科医生米夏埃尔·德·里德尔也对此表示强烈抗议,他指责在德国卫生体系中“不知节制的个人利益、专业性的缺乏、错误的优先权和可耻的谎言等现象已靡然成风”。

全民健康的七大处方

不懂医学的普通民众逐渐对医生失去信任。在德国,约85%的居民赞成建立“医生技术监督协会”,还有75%的人希望能获取关于医生和诊所品质的真实信息。我们渴求信息透明化,如今正是向国家和政界主动要求患者(消费者)保护的时机。

直到今天为止,德国政府几乎只考虑过如何让身为保险支付者的我们填补日益增长的医疗产业支出。而我们想知道:在被强制支付医保费用后,我们得到了什么回报?如果能将包办一切的医疗控制在合理范围内,大众健康水平就不会下降,同时资产也会增加,因为多余的医疗程序支出几乎占总支出的30%。

以下是针对过度治疗的七大处方:

  1. 在我们每年为卫生系统付出的数干亿欧元中,只有很小一部分用于所谓的效果研究。国家应制定政策,调用干分之一的医疗总支出,聘请独立的研究人员评估医疗效果,将结果以简单易懂的方式呈现给民众。同时,医生也应了解该行业的现状,医学专业课程及进修培训中都应涉及这些研究。
  2. 当政者必须彻底改变卫生系统中的激励机制。如果医生频繁执行的医疗程序正是体系重金奖励的,又怎么能责怪他们呢?在繁忙的工作中,医生还得抽出至少三分之一的时间应对书面工作,需要填写各种表格、持续关注新规定。他们所能提供给患者的最重要的资源就是时间,而这部分几乎没有报酬,因此医生呼吁最多的就是要求更多时间。达姆施塔特的执业内科医生贝恩德,弗雷德里希指出:“针对75%的患者,医生只需要进行详细、细致的问诊,就能做出正确诊断。但这会花费太多时间,也不能带来额外收入。
  3. 医疗界从未进行过系统性的质量检查。医生太过频繁地引证脱离临床的工业数据,却不检验自己所执行程序的结果。例如大型脊椎中心每年都要执行几千例手术,却从不追踪记录患者术后的状况;肿瘤科医生也缺乏令人信服的证据来佐证昂贵的疗法对患者的实际效果。在医院和大型诊所中,应由独立的医疗研究人员系统性地追踪并询问记录患者术后几年的状况。此后,他们应公开研究结果和统计记录,便于今后的患者在接受治疗前先了解实际利弊。医疗应付诸临床实践,才能证明其是否有用。
  4. 在德国,新疗法通常未经查验就能进入常规医疗程序。尽快让可能更完善的疗法造福大众固然没有错,但技术进步与理性思考并行也不矛盾。只有当新型治疗程序在科学监管下进行了临床研究后,立法者和公立及私立保险才应为此支出大众保费。新想法不应受到压制,但也需经过验证。
  5. 外科程序几乎从未接受过对照研究的检验。现有的少量数据证明了执行对照实验的必要性:在大多数研究中,新程序并不优于旧程序,甚至经常出现未经治疗的患者病情发展更好的情形。而医生有义务向患者说明这些研究结果,例如在对风湿性磨损的膝关节执行关节镜手术前,医生需向患者说明安慰剂研究结果显示安慰剂手术的效果与真实手术一样。
  6. 在患者的消费者保护方面,还应由外部鉴定和评估医生协会的各种论断。国家应为独立医生和研究人员提供财政支持,促使他们对各个医学专业协会的指导方针进行评估并公开发表意见,例如公布在网上。这样有助于患者、记者和医生更好地识别可疑疗法。此外,一位骨科教授也提出建设性提议:退休医生可以组织患者咨询会,使惠者能获取另一种意见。
  7. 正如所谓的循证医学支持者所言,我们需要的并不是随心所欲的治疗,而是基于科学认知的疗法。当然,针对实际病例的疗法并不能一成不变,但这与理性原则并不矛盾。当医生向患者推荐一种疗法时,应提供有力证据证明这项措施确实有效。

令人庆幸的是思想开放的学者和医生并不少见。不仅如此,许多事情都已开始转变:弗莱堡大学医院的专家已经在评估药物研究,并将独立研究结果提供给其他医生;不久前,海德堡大学医院德国外科学会研究中心的研究人员也开始探究起外科手术的价值;德国医学文件信息局推行了卫生技术评估,这是医疗程序在进人医保报销名录前需执行的科学评估;汉堡大学附属埃彭多夫医院的精神科医生克服巨大阻力提交了针对多发性硬化症患者的第一份独立药物指南,位于科隆的德国卫生保健质量和效率研究所终于在不久前开始评估药物疗效,而且是以普通民众都能理解的方式。

支持这些医疗启蒙者是长久以来对全民健康的最好投资。深人了解医学知识不应再是少数人的特权,所有患者都应获得与医生一样的信息一一如此,我们将成为有史以来从医疗中获益最多的一代人。

本文节选自 《过度的医疗》Heillose Medizin(2021)

作者简介:尤格·布莱克,1966年出生,在德国和英国获得生物学和生物化学学位,德国最佳医药记者之一。1994年起从事医疗和学术领域的编辑工作,常年关注过度医疗、药物过量等领域的问题,并针对医疗产业做了大量深度报道。、、所著的《疾病发明者》《无耻的药物》等书,均在德国国内引发了关于药物过量的全国性辩论,引起大众广泛关注,并由此促进了人们对“不滥用药物”“提升医疗品质”等问题的重视。

编辑:Wind

插图:门中窥安曼 | SQM摄影作品(2023)

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