【专栏】| Columnists>预立有所思
JM特约撰稿人 预立，上海， 2024-08-27
最近北大李玲教授关于免费医疗的话题引起广大网友的极大共鸣，但也有以项立刚为代表的一部分人，对李玲教授的观点提出强力批判，其依据就是国外很多实行免费医疗的结果是穷人看病等不起，而富人可以去私人医院；因为免费医疗，所以大家都想多看病，多住院；开药不花钱，所以可能导致药品浪费，从而造成社会医疗资源极大浪费。还有的观点是医疗的进步是需要研发的，研发成本很高，如果免费医疗了，谁去搞研发？还有的观点是医疗免费了，那么就势必会减少政府在其他领域的投入，比如国防、教育等等。
听到这些反对的理由，我只能借用项立刚本人的原话来怼他——“不是傻就是骗子”、就是别有用心！
我为什么这么说，因为从项立刚公开的简历来看，此人应该也是六十多岁的人了，也应该是经历过六七十年代的人，难道他不了解当时我国的医疗体系和医疗制度是怎么样的吗？难道就没有跟现在做过对比吗？所以除非他傻，那就是骗子！就是别有用心！从他的个人成长历程来看，他其实不傻，不然现在也不会有这点话语权和影响力，不然他一个当年的四流大学毕业生，后来靠个人奋斗才达到如今社会地位的人，哪来的勇气去怼一个同时代武汉大学物理系本硕高材生，后来再度在经济学上获中美顶级大学博士学位的、享有国务院特殊津贴专家？所以结论只有一个那就是“骗子”、是“别有用心”！
医疗行业的特点是什么？是医疗的专业性，是患者与医务工作者之间完全不对称的认知与话语权。如果医疗行业要赚钱营生，那么医患双方的关系就是经营者与消费者之间的关系，那么请问，当经营者与消费者的地位、话语权严重不对称的时候，其结果会是如何？那一定是消费者被毫不留情地宰割。
其实任何一个行业如果交易双方的知识结构、所处地位以及话语权严重不对等的情况下，那么这个行业就不应该成为一个经营与消费的关系行业。所以中国自古至今，一直有三个行业是由“德”字来规范从业者的行为的，那就是教师的“师德”、医生的“医德”、和武师的“武德”！
没错，教师、武师要生存，医生行医也有成本，收费是必然的，所以古时候这三个行业是靠老百姓的口碑来维系的。口碑的好坏无非就是“术之高低，价之贵廉”，用现代的话来说就是性价比如何？
新中国成立之后，国家实现的是社会主义公有制，所以教育逐步得以普及，医疗实现了最大程度的公费制度。当年挂号只需要0.1-0.5元。小病在地段医院或卫生站，大病才到大的区县级或市级医院，取的药是用纸包的，需要几粒配几粒。收费大部分是公费的，小孩在父母单位也是可以报销一半的。但自从推行医疗产业化和教育产业化以后，医疗费用越来越贵，用李玲教授的话说，当年做全民免费医疗方案时，全国医疗财政预算是8000亿，而现在老百姓自己支付加上医保支出，全年医疗费用是9万亿！多出来的这些钱哪里去了？用在医疗研发上了？还是进入了某些利益集团的腰包里去了？两个产业化之后的当下，中国几千年的医德、师德还有多少从业者在坚守？
那么从制度设计上如何重新回归到真正的免费医疗呢？我的观点是，只要从源头上砍掉医务工作者的收入与医院收入挂钩这个链条，那么一切都将得以捋顺。
现在看病贵的症结在哪里？其根本原因就在于，医院的所有支出要靠医院创收！医院要创收，那就必须要从交易对象手中获取，所以所有的诊疗目的都在金钱的诱导下变成一种自觉的行为，甚至一些有良知的医生不想这么做，但迫于团队利益的压力而不得不做。这就是最根本的原因所在。所以只要斩断这个链条，恢复医疗的本质——防病治病，那么看病贵的问题自然就会得到根本性改变。
首先，实行全体医疗机构公有制，堵住那些说免费医疗会导致穷人看不起病的人的嘴。所有的医务人员的基础工资收入实行定级制。在此前提下，实行绩效收入与工作量和工作性质挂钩。比如门诊就按初诊量核定，不管医生的级别如何，只要你看的是普通门诊，那么就只看接诊量来定绩效。另外根据风险性来定质。初诊医生发现有自己把握不了的，或治疗风险较大需要请专家诊断治疗的，可以院内或院外专科转诊，实现分级诊疗机制，避免优秀医疗资源的挤兑。专家诊疗的收费标准可以分级提高。
其次，所有医疗仪器和医疗设备归国家所有，实行分级、分档管理，所有的医疗辅助诊断以及医疗服务收费标准由政府相关部门统一制定，收入的80%归国家所有，医院只收取一定的比例（比如20%）作为设备的管理费和使用费（包括电费的能耗费、设备的维护保养费等，并实行收入的单项管理，避免与个人绩效挂钩）。诊断技师、医疗技师也仅仅与诊断量与治疗量挂钩作为绩效考核依据。
其三，所有的药价也同样由政府（或医保中心，以下同）统一规定，由医院向药厂订购，政府付费，药企配送，省去中间环节，相当于目前的网购，只不过这个医药采购网是由政府来运营管理。医院对医药有自主采购权，但所有采购应完善报备和审批制度。凡是采购在政府采购目录上（在医药采购网）的，只需在网上申报；而自行采购非在医药采购网上的，则需要上网审批。审批主要分两类，一类是药企的合规性，比如药证、生产许可等，另一类是价格，由药企所在地的政府管理机构对该药的成本定价机制作出合理核定、定期变更。这样既有利于合规管理（常规用药），也可以有效促进新药、好药的研发与推广。而且通过网采，可以积累大量的数据，对后续的大数据分析和临床评价提供了很好的数据支撑。
其四，患者的医疗支出实行挂号费由个人承担，设备辅助诊断费免费（或进医保统筹账户核算）；常用、通用药（针对慢性病、常见、常规疾病）自己承担一定比例（比如40-50%），而对非常见病、少见病、大病实行个人承担少部分（比如10-20%，甚至更低的标准）。
其五，对住院和手术医疗实行严格管理。凡是住院治疗的，应明确载明住院目的，是为了急性疾病的控制，还是需要多方位设备辅助诊断，或是观察用药，或特殊护理需要。住院患者由个人承担医疗费的10-20%；而对于手术治疗的，则对患者个人实行全免费。
其六，医院挂号费、医疗服务费，比如打针服务、护士的护理服务等实行统一定价，归医院所有，医院支配。医院的其他所有收支实行两条线管理，由中央财政兜底。
通过这样的改革，因为检查多少、开药多少与医院、医生没有任何利益关系，因此医院医生就会主动去下降病患的医疗支出，至少不会故意去提高病患支出。因为病患花小钱能治病，他下次才会愿意来。医护人员的收入除了与技能水平直接相关外，其他只与劳动量（接诊量）有关。所以为了提高收入，唯一的途径就是提高医技、多劳多得。口碑好，百姓愿意来你这里看病，你才能提高收入。
通过这样的改革，老百姓的医疗费用必将大幅减少，真正做到生得起病，也看得起病。小病、常见病、慢性病由个人医保账户支出（平时医保中个人缴纳的部分），也就完全不是问题了。而大病个人承担部分设定费用上限，剩余部分由政府（医保统筹账户——单位缴纳部分）兜底。
未成年人的医疗保障小病可以用直系亲属的个人医保支付，大病也同样享受相同待遇，由政府兜底。其理论依据就是成年父母具有抚养自己未成年子女的责任，所以成年父母的劳动报酬中就应该包含了抚养子女的成本。
通过这样的改革，全民的“准免费医疗”就绝对不再是一个遥不可及的目标，社会主义的优越性才能真正得以体现！
作者简介：预立，六十年代生人，土生土长的上海人，毕业于中国科大。九十年代初开始从事证券投资业务，成为第一代证券从业人员。长期从事证券研究、投资、投行业务；2010后开始从事股权投资业务；后期从事企业管理工作至今。2005年作为创始人之一，发起组建了民间慈善组织——慈播爱心协会，长期资助大凉山的女童的生活和学习。
