作者：余向东，2024-11-12 ，黄石
刘翔峰案尘埃落地，等待他的是17年牢狱，永远被开除医籍。
作为质管人，我的思考是：为什么他能丧心病狂地利用医术害人这么多年？现代医学都是团队作战，很显然，他作恶，想瞒过周围所有人是不可能的。因此，一定是系统出了问题，大问题。
我想用“瑞士奶酪模型”来解释一下这个疑问。
据说，瑞士奶酪是瑞士美食的灵魂，其干奶酪因为多孔，被管理学家借来比喻一种事故预防的理论：一般来说，一家医院为了预防医疗事故，会建立有多层防御机制，每一层防御机制就像瑞士奶酪一样，隐含多个漏洞，它不可能挡住全部的事故因素，因此，导致事故的因素，就像一束光，只有穿过每一层奶酪的孔洞，才会最终导致事故发生。
反之，但凡有一层奶酪防住了，事故就不会发生。
所以，质控的目的其实就是，尽量减少奶酪上的孔洞，并尽量使奶酪间能够互补，不让那光能顺利穿过所有的漏洞。
刘翔峰正是击穿了所有的奶酪，才能完成如此令人不可思议的恶行。
取一例，据举报者称，刘翔峰经常超适应症做机器人手术，如不完全性肠梗阻，开进去见不到梗阻结构，会把正常肠管切掉，拿给病人家属看。（其他案例有不是肿瘤的当肿瘤给做化疗，推销营养品、高价药、塞结石之类，不一一论者。）
在这一案例中，按“瑞士奶酪”模型，刘翔峰至少击穿了以下防御机制（如图）：
一、术前讨论制度。这一制度规定，任何手术都需要进行术前讨论，尤其是三四级手术，要不要做手术，用什么手术方式，手术有什么风险，如何预防等等，都需要充分讨论，才能术中应付自如。讨论有科室多个层级的医师参加，有时甚至还要邀请多名其他科医师进行多学科讨论（MDT）。因此，如果这一制度执行得很好，就不会出现长期由某个科主任一人决定手术方式长期一手遮天这样的事。
二、双人决策机制。机器人辅助手术是人工智能辅助医疗技术，属于限制类技术的一种，有更为严格的管理机制，其中，明确规定，用不用机器人手术，应该由2名以上具有资质的副高及以上医师共同决定。刘翔峰能随心所欲地做机器人手术，说明该医院这一机制形同虚设。
三、耗材管理。通告中说刘翔峰“非法侵占价值193万余元的手术耗材”。无论手术机器人，还是其他手术，都涉及耗材尤其是高值耗材管理，刘翔峰个人能侵占大量手术耗材，说明该院耗材管理也是形同虚设，其验收、储存、申领、发放、使用、监测、评价等各个环节千疮百孔，可以想见。
四、离体病检。手术中切除的各种离体组织都应该做病理检查，这是基本的医疗制度。刘翔峰随意切除正常肠管以及把正常组织当做肿瘤来化疗等等不可思议的事能够发生，说明离体组织必做病检的制度没有发挥作用。否则，就算手术团队都帮他遮掩，病理科难道也被收买了？
五、病历质控。像刘翔峰这样层级的医师一般不会亲自写病历的，手术记录一般是下级医师写的，“切除正常肠管”，他怎么写？他敢写吗？因此，其手术记录在重要环节上必然是编的，与事实严重不符。下级医师长期编造病历，病历质控哪里去了？
六、随访制度。无论是机器人手术还是肿瘤化疗，都需要建立随访机制。你能想象那些无端被切去肠管无端被化疗的病人在随访中不会暴露各种问题吗？只有假随访，才能长期掩盖一切隐患。
七、不良事件管理。不良事件报告制度是医院安全最重要的基石之一，应该鼓励所有的员工报告发现的不良事件，充分暴露各种安全隐患，才有系统改善的机会。刘翔峰能长期夸大病情、虚构病征、扩大手术适应症、致6人伤残（通报中），都是严重的不良事件，显然都没有被报告出来，则医院不良事件报告系统是基本瘫痪的。
八、医德考核机制。医院应该建立严格的医德医风考核机制，考核结果用于医师的个人评价、晋升和授权等等。刘翔峰的医德医风可想而知，但他能居重要岗位，获荣誉无数，说明该机制是完全失灵的。
九、手术医师考核。三甲标准要求医院和科室应该对手术医师定期考核，建立技术档案，包括手术质量和手术安全等各项指标。一个胡乱切除正常肠管的医师，他的手术质量和并发症等指标是怎么在考核中过关的？
十、限制类技术管理。如前所述，手术机器人系统辅助手术属于限制类技术，每做一例都需要通过专门的信息系统上报卫健部门备案。刘翔峰随意扩大机器人手术适应症，系统大数据对此却没有反应，说明该系统没有发挥应有的作用。
综上，刘翔峰至少击穿了十层“瑞士奶酪”，“功力”尤胜于金轮法王的“龙象波若功”，令人细思极恐。
（本文首发于磁湖布医，获作者授权转发）
编后语：
为何医院成了屠宰场？事情是今天才发展到如此地步的吗？冰冻三尺非一日之寒。
只有一个医生和他的科室需被追责吗？千里之堤溃于蚁穴。为何蚁穴没被人看到？还是被人看到了却不报道？或者是被报道了而却被404？
这真的是个案吗？同是湘雅医院的罗帅宇医生的死亡至今还没有未有定论。
只有舆论哗然时的事后严厉处理，和事发当时的默默掩盖负面消息，没有预警，没有防患于未然。独立监督机制的缺失导致如此境地。新冠疫情之初如此，后疫情时代亦如此。
作者简介：余向东，黄石市中心医院，血液风湿免疫科，副主任医师。1992年毕业于上海医科大学医疗系（六年制）。
编辑：一一
