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	<title>Jointings.org &#187; 医学</title>
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		<title>心平气和中医课</title>
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		<pubDate>Fri, 27 Sep 2024 07:29:00 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[【公益词典】&#124; Lexicon
心平气和中医课是由一群毕业后殊途同归，都走上热爱中医道路的上海医科大学校友发起的面向普通大众的公益项目，由冻石头不定期组织。
从2021年初至今，我们已持续四年，在上海开设了近百堂线下中医免费课程，包括：多心平气和针灸课、信手拈来妙中医、身心同调话康养和广而成之为良医系列针灸、中成药、刮痧、五运六气、伤寒论、先天体质辨识、中医急救等。
延伸阅读：
广而成之为良医
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		<title>彭坚：学好中医的几点诀窍，核心是围绕着临床</title>
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		<pubDate>Fri, 20 Sep 2024 04:15:47 +0000</pubDate>
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				<category><![CDATA[教育与成长｜Education and Development]]></category>
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		<description><![CDATA[【专栏】&#124; Columnists&#62;教育说
作者：彭坚，2007
导读：《我是铁杆中医》的作者、湖南中医药大学彭坚教授曾为学生讲过一堂别开生面的讲座，围绕着“如何学好中医”的问题，在成才、读书、临证三个方面分享了他的诀窍。他建议学生们，要认定一个目标：坚持临床。树立三个信心：对中医、对前人、对自己要有信心。

围绕着临床，为患者解除痛苦，能看好病才能立足于社会。
成才的诀窍，就在针灸上。不要把成才的时间放在毕业之后。从进校就可以开始着手安排“临床实践”，那就是针灸。
不要把医院看作是就业的唯一选择。现代社会人们的保健意识增强，对中医人才的需求只会越来越多。
不要把开方治病当作中医的唯一手段。中国古代名医都是针药并用，都提倡治病与养生相结合。
“四大经典”这几本书是一个中医临床医生的安身立命之本。条文要记得熟，临床才用得活，才能掌握到中医临床的精髓。
要备读几种书。遇到疑难病，从中确实能够借鉴古今名医的经验，找到解决的方法。
要泛读一批书。医案对于中医临床经验的传承是极为重要的。
学中医的人，不要被所谓统计学吓住，统计学抹杀了个体的差别，否认个别中包含了一般规律，这种近代科学的方法不适合中医。
临床的疗效，决定于辨证论治与遣方用药水平的高低，临床的诀窍，必须紧扣这两点。
医生的高明之处，在于能四诊合参，综合思维，排除证候中的假象，确定疾病的本质，而决不拘泥于一诊所得，一孔之见。这就是本色的中医，这是最不容易学到的，关键在于要有建立一种把一切都看成是“活的”观念，这与西医看重客观指标有本质的不同。
气候、季节的变动经常在大病、顽疾、慢性病的治疗过程中施以影响，使医生的思维受到困惑，掌握了中医“天人相应”的观点，就可以举重若轻、从容自如地处理了。
历代医家治病的精华，都蕴含在方剂之中。掌握用方的技巧，是中医临床的诀窍。





目前中医队伍中不乏研究生、学问家，不乏教授、博导，最缺乏的是真正能够用中医药治病的临床医生。朱良春先生说得好：“中医之生命在于学术，学术之根源本于临床，临床水平之高低在于疗效。故临床疗效是迄今为止一切医学的核心问题，也是中医学强大生命力之所在。”
中医有大量的临床经验需要去继承，这是最宝贵的财富，学生应当多读贴近临床的著作，不必把时间花在彻底弄懂中医理论上，而且，我可以断言：脱离了中医临床实践，越想弄透中医理论，越会陷入“不可知论”的玄学的迷宫。古代许多“读书郎中”都是走进了这个迷宫，一辈子转不出来，千万小心啊！
西方有一句名言：“理论是灰色的，生命之树常绿。”意思人人都懂，实践高于理论，实践比理论更重要，这句话无论对哪个学科来说，都是真理，对中医来说，不但切中肯綮，而且还有一层新的含义。西医的理论是黑白分明的，是就是，非就非，弄明白了就肯定，弄不明白就宣布“病因不明”“无法愈”，简单明了，符合人们惯常的“科学”思维。
中医的理论是灰色的，混混沌沌，模模糊糊，理论所指的大方向是对的，细节上却不能精确定量，在原则上有高度的指导意义，在运用时要灵活处理。但是，在这种“模糊”理论指导下的中医临床，疗效却是杰出的，中医就是凭借其卓越疗效，而不是至今为止现代人仍然无法搞懂的易理、五运六气、阴阳五行等，在现代社会仍然立于不败之地。
为什么中医的“生命之树常绿”，因为它有卓越的临床疗效，同时也取决于它的“理论是灰色的”，因为这种灰色的“混沌”理论，恰恰是研究“复杂科学”的有效方法。西方的这句名言，是对为什么中医的理论总是用“科学”道理讲不清，而“中医的生命力在于临床”所作的最好注解。
中医的特点有两个，一是有独到的方法论，二是有几千年的经验积累。要读懂它的方法论的语言，这虽然难，但不是很难，不要花太多的功夫往里钻，钻牛角尖，尤其不要脱离临床空想，要集中精力把经验继承下来，而经验流传最主要的载体是方剂，古今至少几十万首，要学、要记、要用，很不容易，这就需要长期下扎实的功夫，而且是一辈子的功夫。
全世界只有中医留下了几千年积累的医学遗产，遗产太多太沉重，就产生了两面性。既可能成为你前进的基石，站在上面，能够比别人更高，也可能变成你肩上的包袱，被它压着，就会比别人矮。如果你打算继承下来，就有好多书要读，要去运用，要去鉴别。要一辈子读书，一辈子临床，坚持不懈。因此，学中医，并无捷径可走，但是也有诀窍可寻。既然走上了从事中医事业这条路，就要认定一个目标：坚持临床。树立三个信心：对中医、对前人、对自己要有信心。
对中医有信心：中医几千年来治病有卓越的疗效，至今仍然如此，并非有些无知的人说的是心理安慰。但是，近百年来中医受到压制，认为它不科学，实际上是不符合西医的科学标准。现在，经过几十年的折腾，国家已经认识到中医是“世界文化遗产”，科学界认识到西医赖以生存的还原论开始走进死胡同，中医的整体论是处理复杂科学的最好方法。
最近很多非中医的科学家，包括中国科学院院士、中国科技大学校长朱清时等人，撰写了许多文章，阐明中医是一种复杂科学，对现代科学有很大的启示。中医开始走出低谷，得到世界人民的重视，因此学习中医的人，对中医的前途要有信心。有信心，热爱它，才肯下苦功夫，将其作为终生的追求。
对前人有信心：前人包括古人和当代老前辈，他们积累了大量临床经验，留下了大量医案、医话、医学著述，越是个性化的记载，往往越有参考价值，要好好继承，这是一笔巨大的财富，有利于中青年中医成才。磨刀不误砍柴工，不要把时间完全花在临床看病上，完全靠自己去摸索、去积累；要花时间读书，把前人的间接经验化作直接经验，用别人成熟的经验取代自己不成熟的经验。
对自己要有信心：学好中医主要靠自学，靠自己，不要完全依赖学校，依赖老师，学校只能提供学习环境，老师只能引路，成才靠自己把命运掌握在手中。中国的教育制度出了些问题，这是众所周知的，例如：理论与实践脱节，填鸭式的教育方法，轻视动手能力等，这对于学中医来说，更是不利于人才培养。自己要有主见，不要完全按照经院式的教学方向走，自己可以来设计学生生涯，注意积累经验，只要发挥自己的主观能动性，学好中医，是完全做得到的。
我所说的诀窍，概括起来，可以分为三个方面：成才的诀窍，读书的诀窍，临床的诀窍，核心是围绕着临床。大部分学中医的人，最终的归宿应该是在临床，为患者解除痛苦，能看好病才能立足于社会。
一、成才的诀窍
中医成才周期长，找工作难，这是现实，难在刚毕业的学生，不可能具备成熟的临床经验，而积累临床经验，又确实需要历练的时间，这对刚毕业的学生，就几乎成了一个无法解开的死结。
然而，这种计算方法不对，不要以为只有毕业后参加了工作，才能积累临床经验。一个中医学生，从一进学校读书，就可以开始积累经验，到毕业时，就有了5年、7年的临床经验，这中间有诀窍。诀窍在哪里呢？
中医治病，目前常用的方法是两手：方药、针灸。开方需要很高的思维技巧，不容易学到，要很长的实践，才能做到每方必效。因此不能期待青年中医初出茅庐或者只干了几年临床，就能开出多少好方子来。
但是，针灸不同，针灸没有艰深的理论，经络、穴位及其治法都比较固定，比较规范，记熟悉后，就可以动手实践，因此，成才的诀窍，就在针灸上。当然，要成为精通针灸的临床家，绝不比开方子治病简单，也绝不是轻易能够做到的，切不要误会，以为我是贬低针灸。我只是说，针灸比较容易入门，特别是实践机会比较多，天天可以实践。
一进学校读“大一”，就可以利用业余时间，把针灸先学起来。先拿自己“开刀”，在自己身上扎针，练习手法，熟悉穴位，体验针感。先扎足三里、三阴交这些简单穴位，既安全，又有补益作用，长期扎，还可以强壮身体。取得一些初步体验之后，再拿同学、父母、亲戚、邻居“开刀”。
有了几年的实践，就可以积累不少经验。世上有这么多的人有病，有这么多的人没有钱看病，有这么多的病看不好，针灸治病疗效好，不花钱，容易学，你为什么不早一点把它拿起来呢？张仲景说：“上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生”，我觉得，中医的针灸，就是实现这个理想的最好手段之一。
不了解针灸的人担心针灸难学，其实，入门很容易，关键在你有没有兴趣和决心。记得我学针灸是在30多年以前，美国总统尼克松访华前后，中国出现针灸热，我当时根本不懂针灸，看了一本针灸入门书，就在自己身上扎起来，熟练了，就去帮别人扎，满腔热忱，几乎没有人拒绝我为他扎针的。
当时用针灸治好了不少人的病，唯一的一次差错是扎一个好朋友的“睛明穴”，进针一寸半，本想治疗他的近视眼，不料拔针太快，一下子变成了“熊猫”眼，害得他半个月闭门谢客，再想帮他扎，则“逃之夭夭”了。遥想年，我形容自己：“像只疯狗一样，红着眼睛，手上拿着一根针，逢人就想扎。”总之，我还没有正式学中医之前，就对针灸产生了兴趣，从中看到了疗效，从中得到了乐趣，对中医有了信心。
每年上中国医学史课，我都根据自己的亲身体验，劝说中医新生：一进学校，就把针灸拿起来，自己扎，互相扎。听到的只是一片哄堂大笑，以后也很少看到有人真正做的。有时候我不禁想起《老子》二十一章的一句话：“上士闻道，勤而行之；中士闻道，若存若亡；下士闻道，而大笑之，不笑不足以为道也。”不由得不感到一丝悲凉，这不能怪自己的学生，只能怪教育制度给学生造成的惰性太大。
我经常给学生们举一个例子：2001年11月，有一个学生，带一个老板来看病。他很坦率地说：“我毕业后，到这个房地产开发公司去应聘。我家境贫寒，没有任何背景，又其貌不扬，沉默寡言。面试时，老板说：我得了一身的病，现在有十多天睡不得觉了，吃安眠药不顶用，你是学中医的，有什么办法？我按摩了几分钟，一针扎下去，不一会儿，老板就打呼噜，睡着了。第二天，通知我被录用，试用期月薪3000元，半年后转正，月薪5000元。我能有今天，是5年前听了您的一句话，从读书起，就开始练习针灸，练习了几年，到找工作时，发挥作用了。”他找我，是带老板来，求教怎么从长远考虑，用方药调治的。当然，这个学生是个有心人，为老板准备的病历，整理得十分规范，厚厚一叠。
从这个例子我们可以得出几点重要的启示：
第一，不要把医院看作是就业的唯一选择。有的人进不了大城市的大医院，就感到悲观，认为学中医没有出路，其实，现在西医学生也不好就业。应当把眼光放远一点，放宽一点，只要你是真正懂中医的人才，你会扎针灸，懂得中医养生保健知识，很多高层次的企业需要，社区需要，国外需要，社会需要。
现在，大一点的企业都在发展企业文化，而养生保健是企业文化一个很重视的环节，现代社会人们的保健意识增强，国外对中医人才的需要与日俱增，对中医人才的需求只会越来越多。我最近听说欧洲有的国家正在大量引进中医人才，只要你是学中医的，能扎针灸，外语过得去，年龄在45岁以下，就可以作技术移民。在这方面，西医人才就不如中医，只能塞在医院里，国外也不吃香，不承认你的学历，因为你抢了所在国家医生的饭碗。
第二，不要把开方治病当作中医的唯一手段。中国古代名医都是针药并用，都提倡治病与养生相结合，例如张仲景、孙思邈等。针灸与方药，治病与养生，恰恰是互补的，只有都掌握，才是全面的中医。比较而言，往往针灸比方药更实用，养生比治病更重要，这是我们一定要了解的。
一方面，是针灸比方药容易入门，容易掌握。另一方面，是针灸比方药更受欢迎，因为针灸是一种非药物疗法。国外对待中医，现在还并不看重中药，因为从外国人的眼中看来，中药煎剂，黑糊糊的一罐，味道又苦又涩，难以下咽，以为“有毒”，况且还是离不了吃药。他们推崇的是非药物疗法，看好的是针灸，针灸已经是国际化的治疗手段，得到各国普遍承认，美国几十个州都合法。针灸治疗的疾病多达100多种，WHO确定50多种，而用中药治病，很多国家还不合法，只可以在唐人街给华裔治病。中药的改革和推广还有一个过程。因此，千万不要本末倒置，忽视针灸，吊死在中医方药这一棵树上。
现代人更看好的是中医的保健养生，因为人们从服西药的经历中已经懂得：得病吃药，毕竟是消极的，被动的。何况很多老年病靠吃药只能治标不能治本，很多亚健康状态无药可用，维护健康才是最重要的。而中医在食疗、食补、气功、导引、按摩、太极等方面，积累了丰富经验。在学习中医时，一定要看到全世界养生保健的潮流，全面学习，不可偏废，不能把全部精力放在方药上。
第三，不要把成才的时间放在毕业之后。刚毕业的中医学生为什么找不到好单位，因为你确实没有临床经验，你不能证明你有成熟的临床经验，用人单位拿过来不能直接使用，还要继续送去培养，谁都不肯干这样的赔本买卖。因此把中医毕业生看作是包袱，不认为是财富。你成绩再好，人家也认为不过是书本知识；你会打球、能跳舞，再有其他特长，也不是本行。人家会问：你独立治疗过病没有，治疗过什么病，怎么治疗的？你无言以对。
由于教育体制的问题，不能寄望于学校或老师能给你提供多少临床经验，得靠自己去积累，而且，从进校就可以开始着手安排“临床实践”，那就是针灸。针灸最大的好处是方便，可以天天给自己扎，同寝室的人可以互相扎，回家后，可以给亲戚朋友邻居扎。慢慢去体验、感悟，积累经验，这是一个充满乐趣的过程。如果你是有心人，还可以把你治病的过程、疗效记录下来。
有了5年、7年持之以恒的积累，到毕业时，基本成熟了，你虽然算不上是个老到的中医，也绝不是初出茅庐的小子，有了几年的经验积累，“该出手时就出手，风风火火闯九州”，给用人单位露一手。你甚至可以不去求职，在网上发布信息，“姜太公钓鱼，愿者上钩”：我懂养生，气功、导引、太极、瑜伽、食疗等等，我还会针灸，甚至介绍几个用针灸配合药物治病的案例，由此而“天下无人不识君”，何愁没有人要？
有的学生，打算将来到国外发展，我校就开设了中医英语专业。我认为，除了学好英语，打好中医基础之外，刚毕业就想有人要你，除了你会针灸、养生这些实用的技术，而且表现出一定的娴熟，否则，很难如意。特别是学中医英语专业的学生，英语虽然棒，你只有具备扎针灸的实际技能，才会受欢迎，而且在国外会大受欢迎。
当然，开方药也可以学，最好有人指导，因为药是要吃进肚里的。可以跟老中医学，跟当地名中医学，实习时跟带教老师学，但这个过程就要复杂得多，被动得多，不像针灸，可以随时练习，天天实践。
清人龚自珍有云：“九州生气恃风雷，万马齐暗究可哀，我劝天公重抖擞，不拘一格降人才”。
 
一个国家要有生气，一个人要有生气，一个学校要有生气，才有前途。我们现在的中医院校，教师中学术空气不浓，学生中学习风气沉闷，看不到生动活泼的景象。靠什么来打破“万马齐喑”的局面？靠天老爷重抖擞是做不到的，因为目前的教育制度积重难返。只有靠自己，针灸可以自己扎，气功、太极、导引、按摩、八段锦、瑜伽，都可以自己学，这是东方文化的瑰宝，最重要的是其中蕴含了主动医学的思想，这是西医没有的，是中国社会、西方国家当今和未来所需要的，学校不作安排，没有老师教授，可以自学，有影碟可看，关键是你有没有心。
在校的5年，如果你能够不拘一格地主动学习，自我训练动手能力，不仅取得了初步的经验，培养了对中医的感情，而且增强了信心，修炼了身心，掘到了第一桶金。到毕业的时候，你再也不会心中发虚，应聘时，尽管暂时还可能开不出好方子，但你能针灸，懂养生，就有了一大笔求职的资本。
二、读书的诀窍
中医的书籍浩如烟海，一辈子都读不完。作为一个立志成为中医临床家的学生，一定要认识到读书的重要性。治病经验的获得有两个途径，一个是直接经验，靠自己在临床摸索积累；另一个是间接经验，靠从书本中获得。古人把著书立说看得很神圣，大部分流传下来的书是比较可靠的，经验总结也很实在；尤其是当代许多著名老中医写了很多经验总结的著作和医案医话，这些都是学习间接经验的宝贵源泉。
我历来认为：对中医而言，有时候间接经验比直接经验还重要。比如，在年轻时，因为参加临床的时间短，见识少，必然有很多病从未见过，完全靠自己从头摸索，会耽误病情，走许多弯路。如果读的书多，发现古今名医有类似的治疗经验，拿来运用，则可以用之弥补自己直接经验的不足。即使到老了，临床经验丰富了，也不可能所有的病都见识过，旁人的经验永远是值得珍惜的。这就需要读书，不断地读书，不断地吸取他人的经验。我认为，一辈子埋头临床，只重视自己的经验，或家传的经验，而不肯花时间多读书，多吸取他人经验的人，只能是一个平庸的医生，是绝不可能成为一个有成就的临床家的。
当然，读书是有决窍的，要有计划地读，有选择地读，分阶段读。
 
第一，要熟读几本书。
任何一个历史悠久的国家和民族，必定有自己的文化经典。经典对于民族精神的构建，作用是巨大的。而在东西方文明的“轴心时代”诞生的中医体系，产生了早期的所谓“四大经典”著作，即《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》，经过历史淘汰，《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》成为新的“四大经典”。这几本书是一个中医临床医生的安身立命之本，在读书阶段，就要背诵，至少《伤寒论》、《温病条辨》要背熟，其他要熟读。可以一辈子受用无穷。
为什么一定要熟读、背诵呢？因为这几本书解决了中医临床方法论的问题，体现的是活的辨证论治思想，表达的是一个体系，不是一方一法，何况《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》提供了400余首久经临床考验的、内在联系紧密的、疗效卓著的系列方。只有烂熟于胸，在一辈子的临床中实践、体会、印证，才能使自己的临床水平得到升华。
我学中医是从读《伤寒论》入手的，感到最大的收获是其中的思维技巧，临床方法论，这是中医临床的灵魂。条文要记得熟，临床才用得活，才能掌握到中医临床的精髓。
举一个最近的例子：我治疗一个中年糖尿病人，用了各种西药，血糖始终降不下来。患者表现的症状主要是胃肠不适，胃脘饱胀，咕噜作响，大便时干时稀，舌苔薄黄。我用半夏泻心汤、调中益气汤、乌梅丸等，先后几个月，不见大效，血糖仍然居高不下，但始终不敢贸然去芩连，因为考虑到黄连有降血糖的作用。几乎黔驴技穷了，却偶然一次切脉时，发现虽然时值夏天，但患者整条手肘都是冷的，这不正是《伤寒论》中的“四逆”证吗？腹中咕噜作响，即肠鸣音亢进，不正是《金匮要略》中的“水饮”证：“水走肠间，沥沥有声”吗？舌苔薄黄只是有热的假象。改用大剂量四逆汤合己椒苈黄丸，取效了，血糖也开始降了。我出了一身冷汗，觉得惭愧，对不起病人，还是《伤寒论》条文不熟，自己辨证论治的功夫没有到家，受到了干扰。
《温病条辨》不失为《伤寒论》之后最好的体现辨证论治水平的著作。作者很聪明，会学习总结别人的长处，这就是我反复提到的“善夺人之长”。他写书的方法是学了《伤寒论》的，以条文加注解的方式，把温病的全过程，从头到尾地展示开来，把治疗的方药穿插进去，使得一书在手，全局在胸，理法方药俱备。他使用的180多首方剂中，有几十首方剂，为叶天士所创制，只有大约20％为自己所拟定。
叶天士是医学史上少有的杰出的临床大家，但他治疗的温病都是个案，散见于《临证指南医案》中，开出的方药既无方名，又无剂量，经吴鞠通拟定方名、确定剂量之后，纳入到《温病条辨》中，如今都成为温病名方。《温病条辨》中的许多条文，也是直接从《临证指南医案》中引用的，但吴鞠通没有刻意说明这些，引起清代后来一些医家的非议。在今天看来，吴鞠通确有侵犯叶天士“知识产权”之嫌，但我们后人仍然要感谢他，为我们提供了一个辨治外感病的新的模式。何况当时出书，是没有稿费的，还要找人资助，或者自己掏腰包，并无经济效益可图，完全是为了实现济世救人的目的。
然而，《温病条辨》有缺陷，缺陷在哪里呢？在于作者本身是个业余医生，青年时期主要职业是应聘在京城抄写《四库全书》以谋生，一干就是10多年，撰写这本书的时候，他本人虽然也经历过“京师大疫”，治疗过一些温病患者，在他晚年成书的《吴鞠通医案》中回忆起二、三例，但他并没有成熟的、成体系的温病治疗经验。因此《温病条辨》的条文及其内容，远不及《伤寒论》的灵动和内涵的丰富。温病用三焦辨证的模式，后人以为是吴鞠通的首创，其实也是叶天士在《三时伏气外感篇》中提出的，更早则有喻昌等人。
吴鞠通将其发展为温病辨证论治的纲领，与卫气营血一纵一横，交相辉映，成为一种立体的辨证方法，原本不错，但他却提出温病的发展是“始上焦，终下焦”，这就未免失之偏颇，忽略了伏气温病一开始就表现为下焦内热的另一种传变规律。又如，吴鞠通总结叶天士治疗温病的经验，并不全面，遗漏很多，有的在形成固定方剂时，概括的尚不完整。如“三仁汤”一类方，叶案中用得非常多，是他的一大特色，但宜叫做“二仁汤”，因为几乎不用苡仁，多用石菖蒲，而吴鞠通则加苡仁，去石菖蒲，命名为“三仁汤”，这样一改，容易误导，以为湿温初起，当三焦同治。
王绵之先生对这点很有看法，认为湿温初起的重点，应当放在上焦，这是对的。叶霖、王孟英对吴氏的失误，均有所批评。这些失误，大概都与吴鞠通当时的临床经验不足有关。但总的来说，还只能算是白璧微瑕，因为《温病条辨》毕竟是总结了历代医家治疗温病的理论与经验，并且基本概括出了温病发展的基本规律，给后世提供了治疗急性传染病的一整套成熟的方药，完成了几乎可以与《伤寒论》六经辨证媲美的卫气营血、三焦辨证体系。
学《黄帝内经》不必像读《伤寒论》那样死读，它毕竟是理论书，不是临床著作。我的伯父曾告诫我，40岁以前不必读《黄帝内经》全书，可以读《内经知要》。《内经知要》简明扼要，对领会中医理论体系、开阔思维、指导临床有好处。到年纪比较大了，临床经验比较多了，对社会和事物的理解能力深刻了，再读《黄帝内经》全文，才能真正读懂，当然，那是进入了另外一种思维境界。
 
第二，要备读几种书。
所谓“备读”一词，纯系出自我的生造，意思是对某些书，要完整地读几遍，尽量记住其中的内容，读完还要备用，时常翻阅，一辈子参考运用。
我年轻时所备读的综合著作，有《医宗金鉴》、《张氏医通》、《临证指南医案》。这三本书，是号称清初三大国手所著，临床水平高，有口皆碑。我的伯父说：“中医界流传‘执一书而治天下病’，就是指的这其中任何一本书”。
《医宗金鉴》，是名医吴谦于乾隆年间奉旨率40余位御医所编，目标非常明确，是为培养中医临床人才所编写的。理论部分只有《伤寒论心法要诀》、《金匮要略心法要诀》，然后是内、外、妇、儿、骨伤、针灸各科，紧扣临床这个核心。每个病一、二首方，每个方都疗效显著。这部具有“皇家气派”的大著作，完全不讲深奥的理论，以歌诀的形式写成，通俗易懂，易于记诵。流传极广，过去很多中医学徒就是靠读诵这本书，打下了一生的临床基础。
《张氏医通》，是名医张石顽所著，参编的也有20余人。这本书的特点是对每个病的源流及历代治法，都有介绍，辨证非常详细精确，治疗的方法丰富详尽。例如，痹症一病，详细到手指疼痛、脚跟疼痛，且均有治法。作为临床参考，价值很高，但是不好记诵。
《临证指南医案》，虽然是叶天士个人的医案记录，但他学贯古今，摄纳百家，浸融半个世纪以上时段的临床家临证精华，治病经验之丰，是无人能及的。不断阅读，反复揣摩，对自身临床水平的提高，大有助益，只是难读，不易体会到其中的妙处。近年来，北京中医药大学的陈克正先生撰写了《叶天士临证全书》，将叶氏所有的医案，按照疾病分类，将每个病案所用的方药，全部确定剂量，冠以方名，附以作者本人的方解，给我们学习叶天士的临床经验带来了很大的方便。
 
此外，人民卫生出版社的《专科专病名医临证经验丛书》、中国中医药出版社的《古今名医临证金鉴》、上海科学技术出版社的《实用中医内科学》，均堪称集现代名医临床经验之大成的著作，在中医界影响很大。每一家出版社通过自己的这个“品牌”，汇集了当代大批著名中医专家的学术观点和临床心得，篇幅之宏，体例之全，内容之丰，选方之精，均是前所未有的。既能全面反映古今医家的成就，又能吸收现代研究的成果，代表了当代名医的真实水平。毫无疑问，其整体水平远远超过了清初国医的“三大名著”。这是我近年来备读的新“三大名著”。
读好用好以上这几种书，恐怕要花一辈子的功夫，但遇到疑难病，从中确实能够借鉴古今名医的经验，找到解决的方法，如果誓愿成为一个中医临床家，这种付出，是值得的。
单科著作以及小册子，有《医学衷中参西录》、《傅青主女科》、《辨证奇闻》、《外科正宗》、《针灸大成》、《审视瑶函》、《医林改错》、《医学心悟》、《验方新编》、《串雅内外编》等。一定要读原著，才能体会到其中细微之处。人民卫生出版社最近出版的《中医临床必读从书》105种，收集了历代各科名著，上面所说的单科著作就收在此套丛书中。
例如，我曾经治疗过一个患者，得病10余年，全身逐渐变黑，肌肤甲错，西医未能确诊是何种病，病人也没有其他痛苦，惟有心口觉热，即使冬天，胸部也不能盖被子。我斟酌再三，忽然想到这就是《医林改错》中讲到的“灯笼病”，用血府逐瘀汤120余剂，不仅心口热消除，且全身肌肤恢复正常。如果不是读过原著的这一条，是不可能选择这首方的。
我用的很多单方、验方，都是来自《验方新编》，我很重视江湖医生、民间医生的经验，很大一部分原因，是受到《串雅内外编》的影响。我治疗妇科疾病的主要依托，是《傅青主女科》。读傅氏对妇科病的论述，见其处处标新立异，与传统的观点唱反调，鄙夷者说其文字俗，赞赏者说其文字雅；考察他所创制的方剂，却大部分出自四物汤、逍遥散、理中汤三方的变局，看不出有什么离奇之处。但为什么此人会有“妇科圣手”之称？为什么其书能享誉临床三百余年而不衰？只有仔细领会，才能发觉，原来此书方不奇而立意奇，药不奇而用量奇；具方大多以滋补肝、脾、肾为主，兼以疏肝，非常符合妇女的生理、病理机制，因而在临床上效如桴鼓。他的方子用得活，不仅能治疗大部分妇科疾病，而且对许多内科病都有疗效。另外，有题名为陈士铎著的《辨证奇闻》，写作手法和遣方用药的特点均与《傅青主女科》相同，临床价值很高，值得进一步深入研究。
 
第三，要泛读一批书。
要大量阅读现代名老中医经验的书，近几十年来这类书出版得很多，我收集的就有百种以上，由于近年来对中医问题反思的结果，名医的医案、医疗经验，又重新受到重视。例如，人民卫生出版社将上个世纪50～60年代著名老中医的临床经验著作，又重新再版，十分珍贵，购书的机会难得。我在上文中所举的前两类书，主要属于古人的书，通过学习，可以掌握中医一般的治法、规矩，而这一类属于今人的书，个性化更强，更加重要。因为毕竟是今人写的东西，更贴近生活，更容易接受，可以将其看作一座座沟通古今的桥梁，从中可以学到名老中医是如何继承古人、创新运用的，由近及远，可以进一步加深对中医的理解。
读这类书，先须破除一种错误的说法，认为中医的医案、经验总结，只是个案，个人经验，经不起统计学处理，不具有普遍意义。学中医的人，不要被所谓统计学吓住，统计学抹杀了个体的差别，否认个别中包含了一般规律，这种近代科学的方法不适合中医。因为中医辨证论治的灵魂就在于活，就在于必须因人、因地、因时地进行个性化的精确治疗。同时，中医在两千年的历史中形成了各种流派，每个中医的师承和临床体会都有不同，因此，医案对于中医临床经验的传承是极为重要的。
而西医的临床权威很少有个人的医案，这并不在于个人智慧的差别，而是学科的特点。因为西医也有自己的优良传统，即每天早上查房之前，医生都要集中半个到一个小时，讨论所收治病人的情况，可以汇集群体的智慧，倾听权威的分析，初步拟定下一步的治疗方案。这种临床病理讨论会(C.P.C)是18世纪由当时最具盛名的临床家、莱顿大学教授布尔哈夫(Boerharve，H．1668～1738)所开创的。况且西医已经形成了一种体系严谨、规范化很强的学科，相对而言，西医个人的经验总结显然不如中医那么重要。
学习当代名医的经验集，要一本本地看，一家家地学，发现有好的东西，不同凡响的、作者自己反复强调的东西，要及时做笔记，甚编成汤头歌诀，准备拿到临床去验证。当然，名老中医中也混有“南郭先生”，介绍的医案价值不大，医论空而无物，这就需要读书的人别具慧眼，其实读多了，自然具备了鉴别能力，特别是拿到临床一用，真假就现形了。
有一次，看到学生们在上课前的早自习，清一色地背英语，我发了一句感慨：“什么时候听到你们背汤头歌诀，中医就有希望了。”我拿出口袋里的小本子说：“我到现在还在自编、背诵汤头歌诀，因为我要看病，看不好就得学习别人的经验，记不住就只好编成汤头歌诀，不说多了，我脑中储存的汤头，至少有3000首。”
我历来认为要想在临床成熟得快，不能靠自己一点点去摸索去积累，那要到何年何月？只能靠借鉴别人的经验，靠“偷”，真正聪明的人是会偷的人，是会读书，肯联系临床思考的人，是有准备的头脑。而不是那种一天到晚埋头于临床，不读书不思考，遇到疑难疾病绕着走，不肯深入下去的所谓“从来没有脱离临床”的人，这不过是在低层次、低水平的临床徘徊。
这几年，我看了不少难治疗的病，甚至是西医认为的绝症，用药也很大胆。有个韩国人崔莲珠博士跟我坐堂，说我是她所见到的第一个“冒失鬼”，我哪来那么大的胆子？因为我有一群靠山，靠山就是当代名老中医的著作，我用的许多非同寻常的方剂，出自他们书中的记载，前辈已经用过有效，我也用心掂量过，甚至亲身尝试过，存心要去验证的。
湖南人有句俗话：“没有吃过猪肉，见到过猪走路”；“前面乌龟走，后面乌龟跟着爬”。我看准了，认真地学习模仿，并非自己异想天开，才很少出错。总之，要带着一个有准备的头脑、充满信息的头脑去临床，才能迅速提高，有所收获，即使从未遇到过的疾病，也有办法治疗。这些信息，就是要靠从读书中得来。我读的医案之类不下几百本，每次总有所获，由于篇幅所限，只能举几个学习名家的例子：
我最早读到的医案之一，是《蒲辅周医案》，还有一本《蒲辅周医疗经验集》，都是由蒲老的弟子、首届西学中医的高辉远、薛伯寿先生总结的。
 
蒲老对我影响最大的是：他的辨证论治水平很高，几乎达到丝丝入扣的境界，古方用得灵活，因而疗效不可思议。读他的医案是一种享受，时时令人叹为观止。如治疗各种小儿肺炎，有的近乎垂危，往往用经方、小剂量，轻轻一拨，马上转危为安。但冷静地分析，有的危急重症，不能完全归功于他的医术出神入化，西医支持生命的各种抢救措施，也给他赢得了用药的时间和机会，应当看作是中西医结合显示的独特疗效。
在古人的经验中，他用得最多的是《伤寒论》方、《温病条辨》方，同时也十分重视民间经验和师承的经验，但决不轻言自己的创造。据我考察，能确定由他创制的方剂只有两首，一首名“二鲜饮”，由鲜芦根、鲜竹叶组成，治疗外感病阴伤而邪热不能外达，看似乎易，但价廉有效；一首为“双和汤”，治疗冠心病，设计得很严谨。他特别看重气候对疾病的影响，强调临床治病“必先岁气，无伐天和”。
医案中介绍他曾治疗一位妇女，患“自汗”症，每天半夜，上半身大汗淋漓，察舌见舌苔黄腻，询证告知暑天感冒后所得。虽时在冬季，蒲老断然投以清暑解表的“香薷饮”加减，结果一汗而愈。这个医案对我影响极大，在后来的医学生涯中，我每治病，必先考虑诊病时的气候季节变动对病人的影响，甚至要用之追溯到初患病时的病因，能够时时想到这一点，有一半的疾病就成竹在胸了。
我学习蒲老的方剂，最有心得的是“百损丸”。他说：“此方为老中医口授方，我得此方已60余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾，强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。”我仔细一看，这不是一首治疗老年腰腿退行性疾病的好方子么，何必一定是用于跌打损伤呢。方中缺少动物药，这是修复被损伤的骨质的必用药，加上之后，近年我用得很多，疗效甚好。
岳美中先生也是最早调到中医研究院的西学中的导师，他的学生是陈可冀院士，为他整理了几本小册子，如治疗老年病经验、医案集、医话集。
岳老给我最大的影响是强调用古方不能随意改动，治病基本用原方，即使有所加减，也十分慎重，这其中有充足的道理。他自创的方剂只有几首，例如治疗干咳的方，叫“锄云润肺汤”，是从钱乙的补肺阿胶汤化出来的，颇有疗效。
他对古人有一些独到的见解，例如，他在《岳美中老中医治疗老年病的经验》一书中，扉页是一首感怀诗，其中有两句：“《内经》露嫌迷路，宋代《局方》待洗尘”。意思是《内经》的五运六气还有很多谜团没有弄清楚，《局方》被蒙上了尘埃，有待于洗雪。这是勉励后人去探索。
我对《局方》遭到错误批训是清楚的，岳先生有何见解呢？书中始终没有明说。但在介绍张仲景的“薯蓣丸”时，讲到这个方子很适合于老年人，因为高年气血虚损常有周身不适、头眩、肢痛、麻木诸证。《局方》在这首方中加了麝香、牛黄等7味药后，改名“牛黄清心丸”，引起了误会，岳飞的孙子岳珂批评《局方》错谬，后人也信以为真，拿来攻击《局方》的粗制滥造，致使《局方》很多好的方剂被尘封。
岳先生没有直接给《局方》“洗尘”，只是用事例证明“牛黄清心丸”治病有效，升非错谬。他曾用此方治愈了一例“温病发热、汗出后，不能下地走动”的病人。又说：“清代乾嘉年问，官员中服用牛黄清心丸者甚多，因平素饮食中吃荤的多，用此清凉药后心腹舒适”。这里给我两点信息：一是岳老用这首方可能治愈的是病毒感染引起的末梢神经炎患者，二是这首方治疗血脂高最后导致的脑病可能有效。我已经用于临床，得以证实。
朱良春先生是德高望重的、著名中医临床家。我私底下认为他是继张锡纯之后，当代最不保守、最有创意的临床医家。他创造性地使用大量动物药，使用某些毒性很大的药，在许多疑难病症的治疗方面，取得突破性的进展。用动物药治疗疾病源于张仲景，古代用得最多的是叶天士，朱良春先生不但继承了他们的成果，而且有自己的心得和创新。医生固然是高风险的职业，但一个敬业的中医不能害怕担当风险而放弃对疑难病症的钻研和治疗，或者用一些平淡无效的药应付病人，这种医生治疗水平不可能体现和发挥出中医的优势。从这个艺高胆大的中医前辈的著作中，我学到了一种精神，学到了很多实用的治疗经验，特别是他反复强调他老师章次公提出的“发皇古义，融会新知”，我一直引以为自己的座右铭。
三、临证的诀窍
每个中医临床医生，总想在自己的手中创造最好的疗效，而临床的疗效，决定于辨证论治与遣方用药水平的高低，临床的诀窍，必须紧扣这两点。
什么是辨证论治？我思考了很多年，冒昧提出一个新的观点：“是中医处理人体疾病信息的方法”。这与书本上的说法可能大相径庭，但我的目的，是要让现代人能听懂。人只要活着，身体每时每刻都在发出信息，有病的时候，就会感到痛苦、不适，面色、神情、体征、舌象、脉象都会发生改变。中医靠望闻问切收集体内发出的各种疾病的信息，然后加以归纳分析，上升到证。证是从众多表象中抽象出来的高级思维层次，是为了判断疾病的性质属于阴、还是属于阳，属于寒、还是属于热，属于虚、还是属于实，在表、还是在里等等。辨证清楚了以后，就是论治，或者扎针，或者服药，也就是向体内输入信息，如果判断、治疗得当，收集与输入的信息吻合，就有了疗效。要提高辨证论治的水平，必须做到以下几点：
 
第一，重视四诊合参，综合分析。
望闻问切，是中医收集人体生命和疾病信息的主要方法，而且是根据收集信息的先后层次安排的。病人来了，第一印象是通过望诊实现的，望面色，望形态，望神情，望舌。患者内有湿热、阴虚阳亢、气血紊乱、阳气不足、精神焦虑等情况，通过望诊，首先就能凭直觉收集到几分信息。
闻诊，主要是听病人的主诉，要耐心地听完，边听边分析，从病人的倾诉中，了解病史，抓到疾病的主症。
问诊，是确定主症后，围绕着表里寒热虚实几个要素，有目的地问，要问得简洁、切中要害，边问边归纳，上升到证。问得好，证可能就基本确定了。然后是切脉，望舌，加以最后的确诊。
脉诊，在教材上讲得很玄，学生也看得很神秘。坦率地说，我大致上相信脉，但不完全相信脉。因为中医是复杂科学，符合海森堡的“测不准”原理，因此，要强调四诊相参，要综合分析。“认证无差”，是善于归纳的结果，而不是单靠切脉。脉书上讲，五脏六腑在两手寸关尺分配，有严格的定位，每一个部位出现什么脉，即主什么病，这可靠吗？不能完全相信。完全符合，就是“测得准”，这不是中医，而是西医。
现在的脉学教材讲，右手尺部“主命门、三焦”，命门与三焦，这两个概念，到底是指什么，至今为止还有争论，依我看，还不如最早的脉学著作王叔和《脉经》中提出的右手尺部主“肾与子户”，即泌尿系统与生殖功能，来得痛快些，接近事实些。像这样有争论的东西怎么定位？从这里也可以看出，脉诊所了解的信息，只能定性，而不能严格地定位、定量，即可以大致了解疾病的寒热虚实，而无法准确地判断何脏何腑发生了何种病变。
一摸脉就断病如神，个个病都准，比CT还准，那不是中医，我怀疑那是骗子，至少是巫医。当然，一个精于望诊、脉诊的有经验的中医，不待病人开口，大多也能说准几分，这不足为奇。诚实的医生，是要把患者的主诉听完，把全部情况综合以后，才加以判断，解说给病人听；而某些沾染了江湖习气的医生，则故弄玄虚，以偏概全，利用一般人把中医看得很神秘的特点，意图在心理上先征服病人，而后提出非分的要求，借以成倍提高自己的收入。这种巫医之风在历史上可谓长矣，古今中外都有，只要还有治不好的病，永远难以消除。学中医的人，应当心中有数，不应当推波助澜，更不应当争相效尤。
又比如，诊断学教材上的24种脉或27种脉，在一般情况下，临床所看到的，大约只有十来种。当疾病处在进行期、急性期、发热期时，脉的波动大些，紧、促、滑、洪等脉屡屡可以见到；慢性病，哪怕是重病，在相对静止期，则脉的变化不大。情绪紧张时，脉出现波动；情绪平和时，重病甚至可能出现平脉。
例如：脉搏讲究“和缓从容”，但我去年见到一个得晚期胰腺癌的老太太，从得病起，到死前最后一天，脉象始终和缓从容。刚开始我还敢对家属讲，老太太可能要拖一段时间，到最后，我根据各方面的综合考察，告诉家属，不久于人世了。为什么会这样？因为她有一个好的心态，能从容对待死亡，认为自己八十多岁了，活得够本了。相反，治疗一个怀疑自己得了红斑狼疮的病人，诊其脉促，有歇止，化验结果出来不是红斑狼疮，再诊，脉就缓和了。有的医案记载三部九候与病证丝丝入扣，这是不可全信的，多半是医生将四诊合参的结果都归结到脉诊上，以此炫耀脉的神奇，真正的临床医生，是不屑为之的。
 
古人经常强调要“四诊合参”，我是个医史研究者，翻遍古代医书，从来没有任何一本古代医书、任何一个古代医生说是完全可以凭脉诊病。古人还提出：脉有活看法、对看法、反看法，病进脉退，病退脉进等，就是告诫我们要灵活对待脉诊。
伯父曾多次告诫我：“证之有假辨于脉，脉之有假辨于舌”。近年来，通过治疗各种急慢性炎症的经验所得，我还可以补充一条：“舌之有假辨于咽”。因为靠四诊收集患者身体信息的时候，往往可能收集到的信息不准确，是假象。例如：
闻诊主要是听患者的主诉，患者可能由于年龄大、文化水平低、得病时间长等原因的局限，而表达不清或不准，因而“证之有假”，这时，需要通过切脉来辨别。
切脉固然可以排除客观因素的干扰，如患者主诉不清，但脉是看不到形象的东西，没有客观指标衡定，只能主观去体会，这就难免出错，因而“脉之有假”，这时，可以通过舌诊来鉴别。
 
舌诊既客观，又直观，可以看到形象、色泽，应该是准确无疑的，但也有假象，例如，长期有烟酒嗜好的人，舌苔总是黄腻的；饭前与饭后，舌苔可能有厚薄的不同；有些严重的患者，例如癌症晚期，舌苔也可能没有明显的异常。因而“舌之有假”，这时，可以通过望咽喉来进一步鉴别。
 
咽喉为“至阴之地”对于阴虚、阳虚、实火、虚火、真寒假热、真热假寒证的鉴别，确有重要参考价值。例如，咽喉红肿，为有实火；红而干瘦，为阴虚；不红不肿，为阳虚；咽喉剧痛而不红不肿，为真寒假热，咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证，则为真热假寒等等。但咽喉望诊也有局限性和可能出现假象。
 
由此可见，中医四诊中的每一种方法，是既可靠，又非绝对可靠，既可凭，又非绝对可凭。医生的高明之处，在于能四诊合参，综合思维，排除证候中的假象，确定疾病的本质，而决不拘泥于一诊所得，一孔之见。这就是本色的中医，这是最不容易学到的，关键在于要有建立一种把一切都看成是“活的”观念，这与西医看重客观指标有本质的不同。
 
第二，注重时令季节气候的变化。
中医与西医在诊断疾病时，还有一个重要的区别，在于中医十分注重气候、季节变动甚至时辰因素对身体的影响。忽略了这一点，要吃大亏，懂得这一点，对于很多病可以处变不惊，胸有成竹。以四季气候分明的湖南为例：
春天潮湿，气温逐渐上升，或气候变化无常，肝病患者、有结石的病人、腰腿疼痛的病人症状往往加重，祛湿为第一要务。内湿较重而又阳气不足的人，往往出现纳呆、胸闷、头晕、肢体酸重等，到医院检查往往查不出什么病，这是一种发前的状态，不要当作大病，也不要等到疾病发作了才治疗，吃几包“藿香正气丸”即可能解决问题。夏天气候又热又湿，体质弱的人，往往疲乏无力，胃口不佳，口渴，小便黄短，甚至发低烧，到医院同样查不出什么毛病。这是湿热内蕴，阻碍脾胃，耗气伤阴所致，轻则几包“六一散”，重则几剂“清暑益气汤”。
秋季天气干燥，很多年轻人流鼻血，大惊失色，跑到医院做检查，查不出什么大毛病，中药开一、两味白茅根、栀子炭煎服就好。有的年轻人大把脱头发，焦虑万分，我总是笑曰：“鸟到这个季节都要换毛，你掉几根头发算什么，这是自然现象，过了这个季节还掉，再来找我。”过了秋天，果然不再掉，又长新的了。有的疾病，每到节气交替时复发或加重，例如气喘、风湿病；有的疾病，每到固定的时辰发作，如五更泄泻、子时发热、酉时腹痛等，必须因时施治。
所有这些，要么属于自然或生理现象，要么属于亚健康状态，要么属于小毛病，要么属于疾病的某种特殊规律。气候、季节的变动经常在大病、顽疾、慢性病的治疗过程中施以影响，使医生的思维受到困惑，掌握了中医“天人相应”的观点，就可以举重若轻、从容自如地处理了。
 
第三，用好用活方剂。
在遣方用药方面，我始终认为方剂是中医学术的核心。历代医家治病的精华，都蕴含在方剂之中。掌握用方的技巧，是中医临床的诀窍。对应于每一个疾病，有通方、对方、组方、验方几种，作为一个临床医生，心里要有底。
其一是“通方”。即通用方，很多病都可以用一个方子通治。再根据病情特点适当加减。例如咳嗽，止嗽散就是很多医生喜用的通方，这首方可发可收。肺气郁闭，加麻黄、杏仁；内热郁闭，加黄芩、桑皮；咳嗽有痰，加浙贝或川贝；咳久伤阴，加沙参等。程钟龄自己还列举了许多加减法，使用起来，进退自如。
又如，妇科病有两首名方：逍遥散、四物汤，用得好，用得灵活，往往可以驾简驭繁，通治各种妇科病。清代的傅青主先生号称“妇科圣手”，所创制的几十首方剂治疗妇科病有奇效，但看来看去，大部分是从上述两首方子化出，只是加减变化，竟至炉火纯青的地步了。许多老中医的不传之秘，是对很多病都掌握了一首通用方，或者用一首方，通治很多病。这是一种简洁明了的思维方法，很实用，特别是在初诊的时候，作为投石问路，是一种好方法。
其二是“对方”。即药性相对立的两个方剂。有些病在辨证方面，明显地呈现成对的倾向，如非寒即热，非阴即阳，非虚即实，非表即里等。
例如颈椎病，可以分属寒、属热两大类，属寒，用葛根汤，我加苍术、附子、羌活、威灵仙；属热，用益气聪明汤，我加木瓜、薏米、枣皮、石斛等。
又如痈疽毒疮，王洪绪在《外科证治全生集》中指出：不必弄得太复杂，可以分为阴阳二证，阳证，用西黄丸；阴证，用阳和汤，临床确实有疗效。
如果辨证似乎明确而又用之不效，说明被假象所迷惑，在二诊转方时，就要考虑到治其对立面，或者进一步考虑到可能有第三方面：或寒热错杂，或虚实夹杂，或表里同病。
其三是“组方”。即要有三首以上的一组方剂，才能把握住一个病的所有方面。一般这种病的病机比较复杂，用简单的思维方法达不到治愈的目标。
还是举咳嗽的例子，咳嗽有时并不容易治愈，倘若用通用方止嗽散不效后，就要深入一步思考了。外感风寒，可用杏苏饮，风重而咽痒，改用金沸草散。外感风热，可用桑菊饮，风重咽痒，改用桑杏汤加蝉蜕、僵蚕。外寒内饮，用小青龙。痰咳用二陈汤合三子养亲汤，兼虚，改用金水六君煎，兼热，改用清气化痰丸，兼虚寒，改用阳和汤。劳咳，用月华丸或百合固金汤等。这个“组方”就牵涉到五个证型十首方剂。这当然是比较复杂的，但一个临床医生，不论自己有没有治疗过，事先对每个病都必须全局在胸，了解可能出现的情况，明白可能出现的转归，到时才能指挥若定。
其四是“验方”。平常要多收集一些单方、验方、食疗方，可补充辨证论治的不足。患者吃药总是有心理负担的，配合一些单方、验方，特别是食疗方，病人非常乐意。例如：治疗干咳，我配合观音应梦散；治疗子宫肌瘤，配合雪羹汤；治疗冠心病，配合黑芝麻金橘饼；治疗腰痛，配合路边荆炒公鸡等，有效又好吃。患者也愿意积极配合。
提到食疗，记得前两年，我在香港授课，认识了老中医陈益石、林丽华夫妇。陈先生是潮汕著名老中医陈映山的儿子，除了继承各种家传效验的丸散膏丹，灵活运用于临床，治病疗效好，深受患者欢迎之外，又根据现代人的需求，提出“一病一食疗方”的口号。在香港渔人码头设点，进行具体实践，这是一种非常科学的理念，对于发挥中医的优势，宣扬中国传统优秀文化，应有积极作用。
以上从三个方面谈到了学习中医临床的诀窍，这看似是诀窍，但绝不是捷径，是要付出艰辛的努力与长期的积累才能做到的。
学好中医临床，掌握诀窍是一方面，更重要的是要树立高尚的医德。
由于中医诊断疾病，全靠望闻问切，不借助任何仪器，因此在临证看病时，一定要聚精会神，细心收集患者体内发出的信息，认真揣摩外在因素对患者机体的感应，才能“认证无差”。遣方用药时，一定要尽量吸取古今名医的成法成方、成功的经验，不能胸无点墨，随意凑方，单凭自己的经验用事。同时掌握一些食疗、食补、养生、保健的方法，引导患者积极配合，才能取得满意的疗效。平时要多读书，多积累，治病后要多思考，多总结，带着一个充满信息的、有准备的头脑上临床，才能够不负患者的期盼。
医生是—种高风险的职业，特别是一个中医临床医生，风险比西医更大。因为疾病的诊断、治疗，全由一人经手与承担，患者的生死安危，全系医者的一闪念之间。为了救人于危难，既要有敢于担风险、治大病的勇气，但在遣方用药时，又必须小心谨慎，考虑周全，步履稳健。
正如唐代著名临床家孙思邈(581～682)所概括的：“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。做到这一点很不容易，关键在于医生要有高尚的医德，把察颜观色治病救人看作是一种使命，作为一种人生的追求，而不是看成一种金钱交易。孙思邈在《千金要方》序言中告诫医者：“人命至重，有贵千金，一方愈之，德逾于此。”他一辈子都是这样身体力行的。每一个学中医的人都应当以这位传颂千古、享誉中外的前辈为表率，高度重视医德，大力发扬医德，把挽救患者的生命看得比金钱更重要，把献身中医事业看得比追求名利更重要，以自己的情操和终生不懈的敬业精神，紧紧守住人类良知和社会文明的这条底线。
（本文摘选自《我是铁杆中医》，作者/彭坚，湖南中医药大学教授，版权归相关权利人所有。）
注：以上内容仅供学习交流和思路参考，非中医专业人士请勿随意试药。
作者简介：彭坚，知名医史文化学者，中医临床家。1948年出身于中医世家，上个世纪七十年代中医学徒，师从伯父、湘雅医学院中医顾问彭崇让教授，1979年考取湖南中医学院医学史研究生，导师为国内医史文献专家周贻谋教授。毕业后留湖南中医药大学工作，2014年退休。从事中医教学与临床近50年，主要著作有《我是铁杆中医》（2007年人民卫生出版社出版，2014年修订），《铁杆中医彭坚汤方实战录》（2016年北京科技出版社出版），《坎坷与复兴——中医药文化论丛》（2019年人民卫生出版社出版）等。
编辑：欧泰麟、一一
 插图：紫藤摄影（城里的月光｜温州2024中秋）
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		<title>系列访谈｜我们的中医药人才培养到底存在什么问题？（3）</title>
		<link>http://jointings.org/cn/2024/01/what-are-the-problems-in-our-training-of-tcm-talents-3/</link>
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		<pubDate>Sat, 20 Jan 2024 12:14:35 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
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		<category><![CDATA[医学]]></category>

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		<description><![CDATA[【特别报道】&#124; In depth &#62;可持续发展

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独立媒体人（Jointing.Media）一白, 上海，2023-12-18
中医药国际化近年来被频频提及。2018年10月22日，习近平总书记考察珠海横琴新区粤澳合作中医药科技产业园讲话时提到“中医药学是中华文明的瑰宝。要深入发掘中医药宝库中的精华，推进产学研一体化，推进中医药产业化、现代化，让中医药走向世界。”2019年，在上海市卫生健康委员会、上海市中医药管理局和上海中医药大学的指导下，上海广播电视台在出品制作并播出了五集大型系列专题片《中医·世界》。2022年，《国务院办公厅关于印发“十四五”中医药发展规划的通知》中指出“要积极推动中医药海外发展，加强对外交流合作，扩大中医药国际贸易”。不过，由于受到中西方文化差异的制约，中医药国际化缺乏法律和制度保障，国内标准与国际接轨存在一定难度。

重“医”还是重“药”？
有人说，日本的汉方在国际上获得了巨大的成功，我们应该学习日本。但也有人持不同见解，认为日本汉方药走的是西医路径，完全摒弃了中医最核心的辨证论治，是典型的存药废医。日本曾经出现的“小柴胡颗粒事件”就是很好的例证。
20世纪70年代初，日本津村制药的子公司顺天堂制成了小柴胡汤颗粒制剂并申请专利。不久后，一篇“小柴胡汤可改善慢性肝炎患者肝功能”的报道引起关注，临床医生也开始将小柴胡汤广泛用于慢性肝炎的治疗，顿时在日本掀起一阵“汉方热”。顺天堂顺势推出大量汉方药颗粒剂产品。截至1987年，公司有129款产品被纳入日本医保。1992年，顺天堂的收入突破1000亿日元，其中约三分之一由小柴胡汤颗粒贡献。当时，很多人出现肝炎等疾病都会选择使用小柴胡颗粒，有位患者甚至在三年期间服用了1500包小柴胡。五年中因长期服用小柴胡颗粒。1996年3月，媒体披露：自厚生省认可小柴胡汤治疗肝病功效以来的两年内，有88名慢性肝炎患者因服用小柴胡汤而致间质性肺炎，更有10例死亡。
清代名医徐大椿说：“虽甘草人参，误用致害，皆毒药也。”日本的医生在用小柴胡汤时至少犯了两个错误：其一，把小柴胡汤作为丙型病毒性肝炎的针对性药物；其二，方剂长期连续使用而不加修改。这两点皆与中医诊治疾病的基本思想严重相悖。“是药三分毒”，不能抛开剂量谈疗效 ，亦不能抛开剂量谈毒性。从药理学角度看“日本小柴胡汤事件”，实际上是用药不当、药物相互作用不明、丙肝患者免疫学特性三个因素叠加导致的意外。以西医理论指导中药使用，未遵循“辨证论治”的中医临床基本原则，是日本小柴胡事件这一悲剧发生的根本原因所在。
此后，日本人不仅没有因此弃用汉方药，反而对这一不良反应做了深入研究，初步阐明了背后的原理。此次事件给日本人最大的教训，是中（成）药的适应症和西医定义的病名不能很好对应。风波过后，日本的东洋医和汉方医开始回归传统，把症状作为诊断和用药的标准。
石劲敏的本硕在上海医科大学学习西医，后续却选择了上海中医药大学读博士，现业余师承名医研习中医。对中医的热爱促使着她多年来乐此不疲的自发组织各类中医科普公益活动。就中医药的发展问题，JM与她进行了一番探讨。
JM：日本汉方药的成功经验中国不应该复制学习？
石劲敏：学习可以，千万别复制！汉方制剂作为药物存在是没有问题的，有工具用也是好事。但汉方制剂的说明书中全是西医的病名，“存药废医”的路径不可取。
JM：那中国的中医药要国际化还有别的路么？
石劲敏：中医药为什么要国际化？中药供不起全球。按照西医一套逻辑来开发中药完全违背了中医的核心价值，会灭了中医。而且，基源不一样，产地不一样，炮制不一样，药效就是不一样。”
JM：药效不一样，配伍不是可以调整的么？中医应该比西医更灵活呀。
石劲敏：对呀，问题是汉方药的可调节余地小呀，我们的组合是无穷尽的，但是都配好了能有几种组合呢？
JM：我们中医对于同一个病人，不同医生有不同的方子。医生对于同样症状的不同病人开不同的方子。这对开发成药是挑战。
石劲敏：“一人一方”对于中医来说，它的核心是辩证，或者说，对这个疾病的病因的认知。药监局到目前为止还不认可，这就是难点。

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编辑：一一
插图：紫藤摄影（雪人｜温州2024）
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		<title>系列访谈｜我们的中医药人才培养到底存在什么问题？（2）</title>
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		<pubDate>Tue, 24 Oct 2023 14:50:41 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[【特别报道】&#124; In depth &#62;可持续发展
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独立媒体人（Jointing.Media）一白, 上海，2023-8-10
张博二十多年前考入第一军医大学，学的是西医，轻狂年少时是个“中医黑”，却怎么也预料不到如今的他不仅自学中医给患者治病，还拜师名老中医王幸福医师。他整理了王老师的医案成书《医案春秋》，并在书中序言回忆了自己是如何与中医结缘的：
我毕业后在基层部队工作，紧张的训练和生活让时间过的很快，偶然因为一次冬季集训我落下了膝关节疼痛的问题。上级医院磁共振检查，一切正常，但就是左膝酸软无力，上下楼梯尤为明显。西医诊治无望，恰巧单位分来了中医学院毕业的学生，用针灸治疗官兵，我也试着扎了几次，症状缓解很明显。于是对中医产生了兴趣，在网上找来倪海厦老师的视频，开始了针灸自觉之路。因为有西医解剖基础，所以针灸学起来并不困难。一个月后，我就买了针灸，在自己身上试针。一针下去，颈椎疼痛就缓解了。于是开始从身边的战友扎起，扎一个好一个。慢慢的，用针灸技术解决了很多官兵的疼痛问题，并因此荣立“个人三等功”一次。
针灸的治疗效果坚定了我学习中医的决心，又开始学习中药，方剂。自学几年后，一位老班长急性支气管炎来拍片子，拍完片子建议他服用中药试试，毕竟咳嗽了一周，西药也没什么效果。老班长自己拿着方子抓了副药试试，结果第二天就正常参加体能训练了。我真正见识了什么叫“覆杯而愈”。
随着患者越来越多，张博渐渐发现所学不够用，直到转业回西安遇到王幸福医师，才发现自己的问题所在。因为张博的大部分患者是网诊，遇到不熟悉的病例，他就在王老师的书里找，发现真是治一个好一个。他把王老师的书当工具书，重新认识中医。张博说：“而且老师的书不仅教方剂使用，更重要的是教方法，教思路，这才是收获最大的。”
经名师点拨后，张博的医术不断精进：“王老师对经方，时方，民间秘方了如指掌，经常一药多用，一方专用。而且虽然是中医，但是王老师反复教育我们，不要反对西医。要认真学习西医的基础研究，解剖，生理，病理，药理，要了解医学的最新进展和前沿研究。王老师本人到现在还坚持每周看三本中医书和学习一些西医知识，了解前沿科技发展的动态。”
王幸福医师的弟子分布在全国各地，不方便现场跟诊。他会在群里分享自己坐诊的经典案例，并让弟子们分析讨论，最终针对大家的讨论情况、疑点、难点进行讲解。张博说，很多师兄弟在拜师前就开有自己的中医馆，他们也经常在群里分享自己临床中的经典案例，有问必答，简直就是傻瓜式“投喂”。而且和王老师一样，装神弄鬼的不说，没有实效的不说，讲不清道理的不说。这样的学习（对我而言）提高很快。
2018年初，国家中医药管理局发布了《国家中医药管理局关于深化中医药师承教育的指导意见》，推进与继续教育相结合的师承教育，支持以师承方式学习中医中药的师承教育。五年过去了，现实中是师承教育落实的情况如何呢？


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		<title>系列访谈｜我们的中医药人才培养到底存在什么问题？（1）</title>
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		<pubDate>Tue, 04 Jul 2023 05:58:25 +0000</pubDate>
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		<category><![CDATA[医学]]></category>

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		<description><![CDATA[【特别报道】&#124; In depth &#62;可持续发展
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独立媒体人（Jointing.Media）一白, 上海，2023-06-28
编者按：
2019年10月《关于促进中医药传承创新发展的意见》印发后，听说各地各有关部门凝心聚力形成了共同推进中医药发展的良好局面。此后，中医药全程深度介入新冠肺炎疫情防控救治，筛选出“三药三方”(金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊、血必净注射液，清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方)等有效方药，形成覆盖预防、治疗和康复全过程的中医药诊疗方案，为抗击疫情作出了重要贡献。
2021年2月9日，国务院办公厅印发《关于加快中医药特色发展若干政策措施》（以下简称《政策措施》）的通知。提出7个方面28条政策：一是夯实中医药人才基础。提高中医药教育整体水平，坚持发展中医药师承教育，加强中医药人才评价和激励。二是提高中药产业发展活力。优化中药审评审批管理，完善中药分类注册管理。三是增强中医药发展动力。保障落实政府投入，多方增加社会投入，加强融资渠道支持。四是完善中西医结合制度。创新中西医结合医疗模式，健全中西医协同疫病防治机制，完善西医学习中医制度，提高中西医结合临床研究水平。五是实施中医药发展重大工程。引领中医药在人才培养水平、医疗服务能力、科研能力、药材质量、综合改革、对外开放等方面全面提升。六是提高中医药发展效益。完善中医药服务价格政策，健全中医药医保管理措施，合理开展中医非基本服务。七是营造中医药发展良好环境。加强中医药知识产权保护，优化中医药科技管理，加强中医药文化传播，提高中医药法治化水平，加强对中医药工作的组织领导。
两年过去了，这些《政策措施》推行的如何，政策所涉及的求学者、行医者、高校教育者们感受到改变了吗？JM带着这些疑问进行了一系列调研和采访。
 
钱都去哪儿了？

资料来源：智力银行根据历年《中国统计年鉴》、《中国卫生健康统计年鉴》发布的数据编制。
据统计，2000—2020年间全国卫生总费用增长了14.74倍，其中，居民个人现金卫生支出增加了6.38倍，低于同期GDP9.22倍的增长幅度，高于同期城乡居民家庭人均收入4.13倍的增长幅度。同样20年，1980—2000年间，全国卫生总费用增长了31.02倍，其中，居民个人个人现金卫生支出增加了88.13倍，远高于同期gpd增长20.83倍的幅度和城乡居民家庭人均收入增长12.42倍的幅度。
通过数据，我们可以看出，1980—2000年间国民用于卫生保健开支的超高速增加，在近20年里，增速有所放缓，但仍然高于同期家庭收入的增长。国人为医疗卫生服务花费了越来越多的钱财。医疗不愧为新时代的“三座大山”之一。既然市场需求如此“旺盛”，那么医疗卫生供给方的数据又是如何呢？
从表1中，我们可以看到，2000—2020年间，全国医院数量仅增加了117%，门诊部所增加了20%，每千人床位增加了171%；同期全国医护人员增加数，医生97%，医师112%，护士272%，诊疗人次增加了133%高于医师的增长，似乎说明医生的“劳动生产效率”有些许提高。而相对同期人口仅增加了11%，医院数量和医师数量仅增加一倍，与卫生总费用增长的14.74倍相差甚远。那么，钱花到了哪儿去了呢？
同期，医学专业招生人数从149万跃至1,122万，看似供给充沛。但细分数据可见端倪：中医药专业招生增速显著滞后于西医。以2020年为例，高等学校医学专业招生中，中医药类仅占15%（约168.5万人），而中等职业学校医学专业招生中，中医药相关专业占比不足8%（约35.4万人）。更严峻的是，中医执业医师数量从2000年的160.3万人增至2020年的340.1万人，增幅112%，远低于护士272%的增速。这背后是教育资源的结构性倾斜——2020年，全国医学类高校经费中，西医相关学科占比超80%，中医药课程多被压缩为“选修”或“补充”。当政策文件强调“夯实中医药人才基础”时，现实中的教育资源分配却如同“撒胡椒面”，难成体系。
教育与临床的“断桥”
中医药讲究“师承”，但如今的中医药教育却陷入“课堂化”窠臼。一名中医院校学生坦言：“背了五年《黄帝内经》，却连把脉都手抖。”数据显示，中医药专业学生临床实践课时占比不足30%，远低于西医专业的50%以上（部分顶尖医学院达60%）。政策要求“坚持发展中医药师承教育”，但现实中，真正能带徒的名老中医日益稀缺：全国名老中医传承工作室从2010年的500个增至2020年的1,200个，但带教导师平均年龄达68岁，且每年仅能培养不足2,000名学徒，与每年数十万的中医药毕业生规模形成鲜明对比。教育与实践的脱节，使得毕业生既难承古法，又难创新术。
更严峻的是，许多中医院为追求经济效益，盲目引入西医诊疗模式。2020年，中医院门诊量仅占全国总门诊量的12.7%，而综合性医院占比高达76.3%。
《政策措施》要求“创新中西医结合医疗模式”，但现实中的结合往往流于形式。某综合性医院开设“中西医结合科”，实则将中医科与西医科室简单拼凑，二者在诊断标准、用药逻辑上各行其是。数据显示，2020年全国3,384家疾病防控中心中，仅23%设立中医疫病防治科室；综合性医院的中西医会诊率不足15%。
更深层的矛盾在于教育端。西医院校学生仅需修4学分的中医概论（占总学分1.2%），而中医院校学生面对西医课程时，常因师资薄弱而“食之无味”——某中医药大学西医课程教师中，具有临床经验的仅占31%。教材问题同样突出：中医内科学教材中，约40%的病因病机描述直接翻译自西医概念，学生既难掌握中医辨证逻辑，又无法对接现代医学需求。
政策倡导的“协同”，若不能打破学科壁垒、重构培养方案，终将沦为纸上谈兵。
激励机制的“跛脚”
政策提出“加强中医药人才评价和激励”，但现行医疗体系仍以西医标准为主导。例如，职称评审中，发表SCI论文的数量权重远高于临床疗效（中医师晋升副高职称平均需5篇SCI，而西医仅需3篇）；医保支付更倾向于西医检查与手术，中医诊疗项目定价普遍偏低。以针灸为例，一次收费仅30-50元，而一台微创手术费用可达数万元。2020年，公立医院中医师人均年收入为12.3万元，较西医低18.7%。这种激励错位，迫使优秀中医人才要么转投西医领域，要么陷入“以药养医”的灰色循环——某三甲中医院中药饮片收入占比高达40%，远超国家规定的25%红线。当政策鼓励“多方增加社会投入”时，资本市场却因中医药评价体系模糊而持币观望：2020年中医药领域风险投资仅占医疗健康行业的7.2%，远低于生物医药的61.8%。
中医药振兴，表面看是技术问题，本质是制度问题。当卫生总费用狂奔14倍时，若人才培养仍困于资源错配、激励缺失与体系割裂，再多的政策条文也难逃“空转”。破解之道，或在于回归常识：让中医教育“接上地气”（如将临床实践课时提升至50%以上），让师承传统“活起来”（建立名医带徒专项基金，每年支持1万名学徒），让人才评价“看得见疗效”（将患者康复率纳入职称评审核心指标），让中西医结合“融得了血肉”（强制综合性医院设置中西医联合门诊，将会诊率纳入考核）。唯有如此，中医药才能真正走出文件，成为护佑国民健康的长青之树。

编辑：一一

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		<title>郭建宗:关于民间中医合法执业的意见</title>
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		<pubDate>Mon, 03 Jul 2023 08:15:54 +0000</pubDate>
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		<category><![CDATA[医学]]></category>

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		<description><![CDATA[【观点】&#124; Insight

作者：郭建宗，2023-05-09

以包含中医学在内的中华文明，是中华民族的“元气”和“先天之本”。
“人类命运共同体”的理念是中华文明对人类共同命运的托举！
文化自信也是中华民族伟大复兴的必要条件，
“中国医药”学是打开中华文明宝库的钥匙！某些国外敌对势力也把打击中医，打击中华文明作为征服中国“不战而胜”的战略手段之一。
中医的命运和中华文明以及中华民族的命运紧密相连，也是关乎民族和国家存亡兴废的大事。
近代以来，中医受到的排斥，打压，轻视，边缘化致使中医高等教育和中医医院已经严重西化，中医人才严重缺乏，广大的人民群众已经难以接受高效，便捷，廉价的中医服务。中医学科的传承，发展和提高，都面临着严峻的形势。中医的复兴需要多层次，多部门以至全体民众参与的，正本清源的民族文化觉醒。
我们作为民间中医，也是最少西化的中医群体，出于传承和复兴的迫切心情， 我们强烈地呼吁并建议——
切实贯彻执行《中医药法》第十五条第2款和《医师法》第十一条之规定，开通民间中医合法职业通道，开辟非高等教育的中医人才成长道路。开辟不具备高等教育学历的民间中医、多种形式的中医人才成长之路，形成中医传承与复兴的强大动力，助力中华文明和中华民族的复兴！
目前，中医高等教育已经有60余年，但是在广大基层医疗机构中，仍然缺乏中医从业人员，甚至岗位空缺，却有相当数量的中医学院毕业生，最终未能从事中医临床，而转向其他行业。
民间中医是带着枷锁舞蹈的群体！
没有高大雄伟的门楣，没有医保报销的福利，不但没有光鲜亮丽的头衔，头上还高悬着一把非法行医的利剑。
如果医德不好，医术不好，这个群体是很难生存的。
然而广大群众却依然不断求治于民间中医，认可民间中医。从法律层面禁止民间中医行医，就是剥夺了人民群众为自身生命健康选择医生的权利。
先辈国家领导人习仲勋和中医大家邓铁涛都曾说过：“中医来自民间”！
所以《中医药法》和《医师法》的相关规定，就是要保护和发扬民间中医，向民间中医要人才…
《医师法》实施也有一年余，关于民间中医通过推荐参加执业医师考试，未见实行。
《中医药法》中通过考核获得医师资格的工作也受到强有力的阻抗，
概括的说，这种阻抗有以下6个方面。
1.怠于执行，长期拖延确有专长考核登记备案工作。
对申请考核人员报名资格的各级审查和公示，都进行的相当缓慢，长期没有进展。
甚至截止到2021年六月，全国还有十个省连一次考核也没有进行，至今《中医药法》实施已近六年，通过考核取得中医资格的中医人数极少！
根据2017年7月16日中央2套《对话》节目中提到全国约有十五万民间中医，这个数量约占人口总数的万分之一，按照这个比例在百万人口的行政区域内，应当有近百人通过考核。当然在考核工作中也有效率高，实施上不拖沓的地方。
这方面应当称赞河南省的中医药管理部门，考核工作开展迅速，成绩第二天即刻公布，堪称典范。
2.偷换概念，将《中医药法》中所称“中医医术确有专长”的概念偷换为“一技之长”或“一病一方的特长”。
抹杀了中医的全科特色，把全科特色曲解为“包治百病”。
推荐的两名医师也必须是与申请人申报的诊疗范围相一致。后来把申请考核人员申报的诊疗范围限定为某一科的最多五个疾病甚至是一个疾病。
更有民间中医先后两次分别通过了两个病症的确有专长考核，结果在第二次发证时被要求需要将第一个资格证上的诊疗病症注销，只能认可一个。
这样的诊疗范围即使取得医师资格又如何行医？
无论是注册到现有医疗机构或者自行开办诊所都难以实现执业！
体现中医的全科特色，应当允许通过考核后的诊疗范围可以是一病，一症，也可以是全科，兼科，或者是多个病种。

3.对有“医术渊源”作任意解释，增加申报难度。
“医术渊源”一词出自于国家中医药管理局制定的《考核管理暂行办法》。
原文是“有医学渊源，从事中医实践活动满五年”。
显然这里的“有渊源”和“满五年”属于语法中的同位成分，实践满五年即是所谓的有渊源。
但是在申报过程中相关机关对“医术渊源”作任意解释，即可否定任何人的申请资格。应当确认有五年以上的实践活动就符合“有医术渊源”这一条件。
4.没有开通民间中医成为考核专家或师承方式中成为老师的法律通道。
《中医药法》和《考核管理办法》规定有15年临床实践，可以作为确有专长考核的考核专家的资格，有副主任以上职称的可以作为师承关系中成为老师的资格。目前此项工作没有展开。
应当在考核工作中，同时确认出民间中医中的临床年限包括实践时间在内，有达到15年的，成为后续考核专家组成员资格，和有资格担任师承关系中的老师。

5.对参加考核的民间中医在考核前从事的医疗实践活动，以无证行医为由，进行行政或刑事处罚。
按《中医药法》规定，民间中医要通过考核可以取得医师资格，其报名条件之一就是要从事实践活动满五年。
在实践活动期内当然是处于无证状态，但不应被认定为无证行医的违法行为。
应当由最高法院，最高检察院，国家卫健委等相关部门联合发文，对从“事实践活动的行为”进行描述和释义，禁止对符合要求的民间中医以无证行医为由进行处罚！
 
 
 6.现行考核通过后，核发医师资格证到合法职业注册有地域限制，出省不能执业。
要适当取消专长医师资格所附加的地域限制。国家医保制度要支持中医诊所和基层中医服务。
中医的复兴是一个伟大而艰巨的事业！
不能单靠中医高等教育，和现行中医医疗体系的维持和把控，需要政府主导，民间中医，各级教育行业，社会保障，民间团体，多学科，多部门共同参与共同合作。
《中医药法》中关于中医人才成长规律和形式多样的中医教育的立法精神需要，多部门协同合作，为中医人才的成长提供宏观上的良好环境。
通过这些措施，尽快通过考核筛选出优秀的民间中医，建立非院校途径培养中医的道路。
从而形成规模宏大且人数众多的中医师队伍，与人民群众密切融合，就近解决广大群众的常见病，多发病和养生保健问题。
形成遍布全国的高效，便捷，廉价的，群众少花钱，国家少负担的中医发展新体系。
这些需要国家权威和法律政策的支持和保证，还要有全体民众的积极参与。
希望我们的意见和建议能引起有关部门的重视和采纳！共同为中医的复兴贡献力量！
又：种种苛刻条件使民间中医考核取证的工作在现实中举步维艰，《中医药法》给予民间中医合法职业的通道依然是障碍重重！
(具体详情见附件——《民间中医考核取证的艰难之路》）


附件：
民间中医考核取证的艰难之路
 
 
 
《中华人民共和国中医药法》历经30年的艰难历程，于2016年12月25日颁布，于2017年7月1日起实施。
根据这部法律第十五条第二款规定：以师承方式学习中医或者经多年实践，医术确有专长的人员，由两名中医师推荐，经省级人民政府组织的考核合格的，取得中医师资格。
（这项规定同样被写入2022年3月1日开始实施的《医师法》）。
这就是当时被媒体称作民间中医“大转正”的法律依据。
正常的情况是，在法律颁布以后到法律实施之日前这段时间，完成法律实施的准备，包括配套法规的制定和具体执行中的人，财，物和设施，机构的准备工作，法律实施日之后，保证该法律的具体执行。
也就是说，本部法律相关确有专长考核的工作，应当在2017年下半年进入具体的执行和实施。
合乎逻辑的估计是至迟在2018年年初通过考核的民间中医可以拿到医师资格证。
但是实际的情况是作为配套法规的《考核注册管理办法》，出台时已经是2017年的11月。
有些省的《实施细则》出台时已经是2018年的秋天。
更严重的问题还不是时间上的拖延，而是在执法过程中，实际行动上的强力的阻抗。
我们把了解到的情况，进行如实的反映，并不是要告地方部门的状，实际上我们并不知道这些阻抗来源何处。
下边就申请备案，资格审核和考核过程中的重重关卡和苛刻条件，做简单陈述。
第一关   登记备案关
第1卡，师承关系难
法律规定，以师承方式学习中医的“师”，必须是副主任医师以上职称的人员，都是现有医疗机构内的资深专家。
民间中医是没有医学专业相关学历，没有进入医疗机构学习或者进修的途径。
难以走近和熟识他们，更难以拜他们为师的，形成实际上的师徒关系。在申请报名时也不可能拿出这种证明来。
事实上，这样规定是把民间中医又装进了学院派的框架之内，即使有师承合同的，这些所谓的师承方式也是很难形成真正的师承关系的。
所以民间中医绝大多数只能走经多年实践取得资格这一条路。
第2卡   实践证明难
按照规定，多年实践这一项有两种证明方式，一种是由十名患者的推荐证明，另一种是由村民委员会，居民委员会的证明。
由于在《中医药法》出台之前，民间中医的医疗行为是被当作非法行医对待的，让村民委员会，居民委员会证明其在本辖区内从事诊疗活动五年以上，这些基层组织是有顾虑的。
民间中医首先选择有十名患者的推荐。
但是在某省卫计委的第一号公告中，列举的相关证明中，并没有列举村居委的证明和十名患者证明这些材料，而是要求出示医疗机构的证明。
一是难以取得，二是不符合配套法规的规定。后经交涉，勉强同意用十名患者的证明或者村、居委组织的证明。
在登记备案时，某区卫健委在某天上午突然通知一位申报者现在立即把十名患者召集来，数小时内所有人持身份证到卫健委办公室进行当面核实……
这位民间中医居然也做到了，但是他最终也没有通过登记备案这一道卡。
另有一位申报者，在1979年国家向民间招录中医的考试中通过，曾经获得录取通知书，后来因为年龄不够，被取消了录取资格。
和他同年考试被录取的那些中医已经做了几十年的职业医师，有的退休了，有的都去世了！
但他还只是无证中医。这一次同样也没有通过登记备案这一卡。
第3卡   学习途径难 
民间中医绝大多数是自学的，即使向别人学习，也往往是学无定师，很难说是师承关系。
在报名的登记表中列举的学习途径，首先是自学，其次是家传和师承。
但是在登记备案时，凡是自学的，一律不予认可。这就把许多人关在了门外。
第二关  网上申报关 
第4卡   推荐医师难
关于由两名中医师推荐的规定，2016年初，中医药法草案征求意见的时候，执笔人曾经向全国人大提交的意见中，指出民间中医与有资质的中医之间个人是很少相互交往的，让民间中医找两名中医师推荐是很难的，建议取消此项规定。
在这次申报过程中，这项规定又连续增加了难度，推荐医师要中级以上职称，每名推荐医师当年只限于推荐三名考核人员，推荐医师必须和被推荐人的诊疗范围为同一专业。
在这样三级递增难度的情况下，又发生了令人意想不到的情况——许多的中医师把自己的推荐机会卖给了以培训为名的中介机构，学院派的中医师们居然在他们的证书中发现了商机，和中介机构一起向民间中医创收，这使得许多经过了登记备案的民间中医，找不到推荐医师。
第5卡  上网操作难
登记备案以后的申报程序是网上申报，民间中医多数年龄偏大，眼神不好，数码设备和网上操作需要有年轻人来代做。然而年轻人又往往不是医学专业。
网络设定的程序又异常的繁琐，极易让人出错，上传照片的像素，长宽尺寸以及规定的位置，顺序，要求很高。
某市某区，通过登记备案的有98人，经过网上申报，繁琐操作，最终顺利打印出标准的带有水印纸质材料的，只剩下了30人。
第三关  县区审查关 
第6卡   实践证明难
如前所述，让村委会，居委会出据实践满五年的证明，本来就已经非常的困难，但是在通过登记备案之后，又要从网上下载制式的证明书，证明内容包括——熟知证明人中医专长实践经历，该证明是我单位的真实意见表达，若该证明内容不实或证明材料虚假，自愿承担相应后果，接受法律法规规定的处罚。落款不但要加盖公章，而且要负责人，经手人签名。
这样一来，原来登记备案时提交的村委会，居委会证明就不能用了，需要重新提交。
不难看出，拿这样的制式证明书，让原来出过证明的村委会，居委会再次签章签字是多么的困难。
这些单位的人员将产生多么大的疑虑和压力？
第7卡  诊疗范围难 
众所周知，中医是并不严格将疾病分科的。
无论用外治法或者内服中药法进行诊治，遵循的是相同的理论知识体系，方剂和药物多数都并不注明是由哪一科疾病单独使用的。
所以中医具有全科的特色。
执笔人先后在给《中医药法》和“考核办法”的立法建议中充分说明了中医的这一特色，强调如果将中医按照病名分科太细，必将捆绑了中医的手脚，要允许中医全科或兼科诊疗。
但是在这一次的申报中，要求申报人按照严重西化了的中医病名分科，并且限制每位民间中医只限于报一科一系中的最多五种疾病，作为自己的诊疗范围。
在具体的申报过程中，工作人员甚至要求只让报一个病名，这意味着，即使将来通过了考核，其诊疗范围也最多是一到五个病，试问这样的诊疗活动怎么开展？
 
 
 
第8卡  推荐医师难 
如前所述，在推荐医师已经十分难找的情况下，省卫健委又给各医院发了一个文件，要求中医师要“依法推荐”，在各医院传达文件的时候，就变成了不准推荐，谁推荐谁负责，甚至个别约谈推荐医师阻止推荐。
在这种情况下，以前曾经同意推荐的许多医师，现在也拒绝推荐了。
某市有一位其他专业具有研究生学历的民间中医，以前已经找好给予推荐的两名中医师，就在现场拍照签字之前撤回推荐了。
第9卡   医术渊源难 
按照考核办法的规定，以师承方式学习中医的，应当提供师承的有关资料。
非师承学习民间中医应当有医术渊源，从事医术实践活动满五年。这里的意思非常明白，两种人：

以师承方式学习中医的，用有关师承的资料做证据。
非师承的就是以实践活动满五年的资料做证据。

这里所说的有医术渊源，实际就是指医术实践活动满五年。
但是，在县级审查中，口头传达的有“医术渊源”，被要求有著作出版，发表的论文，通过申请专利，通过申请的非物质文化遗产。
如果是家传的，要求要地方史志上有明确记载，至少要有家传的证明，证明上代人是中医的相关书证和物证。
有的人拿出县志记载，又被质疑，怎么证明县志上记载的行医人就是你爷爷？
有的人把爷爷行医时的牌匾扛来，同样也不被认可。
不言而喻，这又使许多人望而却步。
第10卡  医院证明难 
在带领两名推荐医师到区县卫健委现场拍照合影，并现场由推荐医师签名完成，刚想舒一口气的时候，突然又飞来一个难题——被要求在本区县范围内有一家医院写出证明，证明申报人疗效确切，有口皆碑。
有常识的人都知道，一个无证行医的民间中医，让本县区内的一家医院来证明他疗效确切，具有什么样的难度？
从合情合理合法的角度来看，应当怎样评价这一项要求？
第四关  市级审查关 
第11卡，医术渊源卡
在某市市级审查过程中，2019年3月15日上午，市卫建委突然通知，让申报人将证明医术渊源的线装书和物证，在下午三点前，全书复印两份，连同原件交到市卫健委进行核实。
有一位三代祖传的中医，当天是女儿举办婚礼的日子，而他证明渊源的这些书和实物证据远在百里以外的老家，无论如何都无法满足下午三点前送达的这个要求，所以前面的艰辛路程全都归了零。
第五关   省级审查关 
第12卡  遥遥无期卡
某市的市级审查是2019年三月，省级审查一直到2021年下半年才进行。
有一位民间中医是电子计算机专业，网络工程师，之前考取了确有专长证书，本来凭这个证书是可以参加全国助理执业医师资格考试的，却因为他的确有专长证书，作为考核资料提交了，耽误了两年的职业医师资格考试报名。
有的虽然考核通过，但迟迟拿不到资格证。
第六关    专家考核关
第13卡   考核通过难
在考核过程中，现场有个别的专家提出与考核内容无关的问题或者有的要提供秘方的情况。
很多参加考核的民间中医是难以应对给出完美回答的。
……
整体来说，考核通过率很低，即使在报名审查中剔除了大量的人数，在参加考核中的通过率也占比不高。
有的省全省通过的人数仅有个位数，这与《中医药法》的立法精神是不符合的！
法律为什么是这样的执行？
简单陈述如上，望国家有关部门明察公论。
本文转载自大公鸡报
作者简介：郭建宗，河南洛阳的民间中医，持证的中医医师，曾从事教师、律师工作几十年。（来源网络）
 配图：肖建华书法作品 ｜ 黄帝内经句，50✖️50，待售（可直接联系171639398@qq.com）
 编辑：一一
 
 
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		<title>循证医学：如何获得最佳治疗方案？</title>
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		<pubDate>Sat, 24 Jun 2023 10:56:57 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[【专栏】&#124; Columnists
作者：薄世宁，2019
世界上有着不计其数的医院和医生那么对于同一种病，不同的医生会不会给出不同的治疗意见呢?
答案是，会。
这一节我们先从一个案例说起。


 “世界上最聪明的人”怎么看病?
世界头号对冲基金&#8211;桥水基金的创始人是瑞·达利欧，有人说他是“对冲基金教父”“投资界的乔布斯”，有人说他对经济的分析比美联储 ( 美国联邦储备系统 ) 都准。
在他的《原则》一书中，达利欧讲到自己看病的经过。
几年前，达利欧在约翰·霍普金斯医院体检时，发现自己的食管出了问题于是找到一位医学专家。这位专家认为这种症状没有治疗的好办法，只能先进行病情观察，但是 3~5 年后可能会发生癌变，变成食管癌。达利欧不放心，他又找了另一位专家。这位专家则认为，应该选择手术切除，避免以癌变，手术的成功率是 90%。
两位专家给的意见截然不同，达利欧拿不定主意了，他让两位专家互通电话一起分析病情，但依然设有达成一致。于是，达利欧又我了第三位专家。而这位专家的意见又与前两位不同了，他认为达利群食管的问题不大，只需每三个月复查一次。
接下来，达利欧又找了第四位、第五位专家。他们的看法和第位专家大概一致，但是他们建议达利欧先做活检，也就是从食管上-块组织，在显微镜下看看究竟是否存在病变。达利欧最后决定遵从多数专家的意见，先做活。几天后，活检结果出来了，一切只是虑惊一场。
这个病例告诉我们，有经验的医生在面对同一个病时，给出的治疗建议也可能截然不同。所以单独一个医生的经验并不一定可靠。
很多人认为关乎生死的病，不能只看一名医生，要像达利欧-样，综合分析多个医生的建议，这样得到最佳治疗方案的机会就会大大增加。但是现实未必可行，我们无法跟达利欧比一一如果我们真的得了威胁生命的病，根本找不到这么多专家。
那医学体系内部有没有一种办法，可以帮病人综合多个专家的意见，让病人直接拿到最佳治疗方案呢?
有，这就是循证医学。
循证医学的定义是，把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验以及病人的价值和愿望三者结合起来，为病人制订治疗方案。所以循证医学就是“证据 +经验 +患者意愿”，其中最重要的是证据。
权威医学杂志《柳叶刀》刊登过这样一句话:“循证医学是医学
又找了另一位专家。这位专家则认为，应该选择手术切除，避免以癌变，手术的成功率是 90%。两位专家给的意见截然不同，达利欧拿不定主意了，他让两位专家互通电话一起分析病情，但依然设有达成一致。于是，达利欧又我了第三位专家。而这位专家的意见又与前两位不同了，他认为达利群食管的问题不大，只需每三个月复查一次。接下来，达利欧又找了第四位、第五位专家。他们的看法和第位专家大概一致，但是他们建议达利欧先做活检，也就是从食管上-块组织，在显微镜下看看究竟是否存在病变。达利欧最后决定遵从多数专家的意见，先做活。几天后，活检结果出来了，一切只是虑惊一场。这个病例告诉我们，有经验的医生在面对同一个病时，给出的治疗建议也可能截然不同。所以单独一个医生的经验并不一定可靠。很多人认为关乎生死的病，不能只看一名医生，要像达利欧-样，综合分析多个医生的建议，这样得到最佳治疗方案的机会就会大大增加。但是现实未必可行，我们无法跟达利欧比一一如果我们真的得了威胁生命的病，根本找不到这么多专家。那医学体系内部有没有一种办法，可以帮病人综合多个专家的意见，让病人直接拿到最佳治疗方案呢?有，这就是循证医学。循证医学的定义是，把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验以及病人的价值和愿望三者结合起来，为病人制订治疗方案。所以循证医学就是“证据 +经验 +患者意愿”，其中最重要的是证据。权威医学杂志《柳叶刀》刊登过这样一句话:“循证医学是医学实践中的人类基因组计划。”《纽约时报》和《华盛顿邮报》分别对循证医学发表过这样的评论:“循证医学是八十个震荡世界的伟大思想之一。”“循证医学将彻底改变 21 世纪的医学实践模式。”
循证医学的五级证据
根据循证医学的定义，我们知道了证据是循证医学的核心。
循证医学把证据分成了五级，第一级最可信，第二、三、四、五级的可信程度依次递减。
无论是不是专家，无论工作了多少年，医生的个人经验都属于第五级证据，也就是可信度最低的证据。只有在缺乏其他证据的情况下，我们才选择用医生的个人经验给病人看病。第四级证据是治疗前后的对比研究。第三级证据叫作对照研究:要想看一个治疗方法是否有效，一定要和原有的治疗方法或者原有的药物对照，还要和安慰剂对照。因为治疗有效未必是药物的治疗作用，也可能是安慰剂效应。（安慰剂效应是指病人虽然获得无效的治疗，但实际上症状却得到缓解的现象，用于这种无效的治疗或药物，即为安慰剂。安慰剂本身没有实质性生理或药理作用。）通过和安慰剂做对照，我们才能知道一种药或者治疗方法是不是真的有效;通过和原有的治疗方法、原有的药物做对照，我们才知道这种新的治疗方法或者药物是否更具优势。
下面这个例子可以帮助你理解第五级、第四级和第三级证据的区别。
根据北京大学口腔医院的统计，超过 65% 的人在做牙齿正畸手术之前需要先拔牙，再做矫正。“而是否需要技牙，是医生依据  光片或者 CT结果并结合病人的具体状况进行判断的。我们现在假设你的医生在评估完你的情况后，动员你先拔几颗牙再做正畸。你问医生.“我就做个矫正，为什么要拔牙呢?”
如果医生告诉你，他的老师就是这么教的，这是个人经验。个人经验是第五级证据，是循证医学中最不可靠的证据。
如果医生说，他接诊过几百例拔牙后再正畸的病人，对比治疗前，所有病人都满意治疗后的效果。这种把治疗前和治疗后做对比的研究是第四级证据，可信度只比个人经验高一此。
如果医生告诉你，他观察了几百例拔牙后正畸和几百例不拔牙正畸病人的指标，这些指标能够证明拔牙后再正畸的效果更明显、更好。比如，拔牙后正畸的病人从侧面看更美观，还可以矫正牙齿前突暗形(跑牙 )，矫正后也不容易复发。这么说，你是不是觉得踏实多了呢?这就是第三级证据，也就是对照研究得到的结果，比第五级证据和第四级证据更可靠。
但是，医生在用拔牙和不拔牙做对比的过程中，仍然掺杂了很多主观因素。比如，病人的要求和医生的主观倾向都会影响研究结果。所以，第三级证据的问题在于没有随机分配研究对象。
通过随机对照试验得到的证据就是第二级证据。将判断为可拔可不拔的这部分病人，随机分到拔牙组或者不拔牙组进行治疗和观察,就是随机对照试验了。随机对照试验得出来的结果更可靠。
第二级证据虽然可信度很高，但是它依然有可能受到地区、人种、卫生情况等因素的影响。比如，一个地区的人适合拔牙正畸，但是另一个地区的人就未必适合。怎么办呢? 把各个地区甚至全世界发表的随机对照研究结论都拿过来，用一套科学的方法进行客观评价综合分析，得出的结论就更有参考价值、更可靠了。这就是一级证据，称为 Meta 分析(荟萃分析 )，它是级别最高的证据
用循证医学获得最佳治疗方案
循证医学最大的优势是综合评价当前能够获得的可靠的证据。这样也就避免了医生的个人经验带来的偏差。循证医学得到的结论也可以进行标准化推广，从而最大限度地避免由医生水平差异导致的治疗水平差异。循证医学是让病人获得最佳治疗方案的办法，也是目前医生制订治疗方案所遵循的依据。
2018 年 6月 30 日，在北京国际会议中心，一群顶级医生和人工智能展开了一场比读脑部核磁共振或者 CT 片子速度和正确率的竞赛人工智能的速度当然更快，而且比人快了 30 倍以上。在准确率上这些顶级医生的准确率是 66%，而人工智能的准确率达到了 87%，人工智能“完胜”这些全国顶级医院的顶级医生。
大家都说，这是人工智能战胜了医生。但是人工智能算法综合利用了现阶段医学能够得到的最好资料和证据，也就是说，人工智能的基础就是循证医学。
看似是人工智能战胜了医生，但其实，是循证医学战胜了个人经验
有的人把一个错误重复了几十年，然后，把它叫作经验。
本文节选自《薄世宁医学通识讲义》（2019）
作者简介：薄世宁（1974年-），男，2001年毕业于首都医科大学，现任北京大学第三医院危重医学科副主任医师。 擅长多脏器功能衰竭、重症感染、重症患者凝血功能障碍的救治以及医院获得性感染的控制与预防。
编辑：Wind
 插图：郁金香 ｜ SQM摄影作品（2023）
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		<title>周其仁：行医资格的国家管制</title>
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		<pubDate>Sat, 10 Jun 2023 10:09:36 +0000</pubDate>
		<dc:creator>admin</dc:creator>
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		<description><![CDATA[【专栏】&#124; Conlumists
作者：周其仁，2007-07-23


上文提到民国时期的“废止旧医案”，有另外一个含义，值得专门讨论。这就是政府对行医资格的管制。传 统中国“天高皇帝远”，行医应诊向来是民间的事务，靠习俗、自发的规矩和道德调节，无须国家介入。当 然也不是完全的自由放任，凡发生医疗事故、医患双方起了纠纷、特别是闹出人命官司，官家还是要管 的。但是，通行的准则是，“民不举，官不究”。政府通常只管结果，从来不管“谁有资格行医”这等市场准 入问题。
余云岫1929年提出废止中医案，等于在华夏文明史上划了一条新道道。余是浙江人，早年留学日本，在 大阪医科大学学医。“海归”后任上海医院医务长、上海医师工会会长、国民党中央政府卫生委员会委员。 余氏坚持不懈地批判中医之“不科学”，与他留洋学西医也许不无关系，但是更为直接的，则是日本经验对 他的刺激——明治维新以法废止“汉方”(中医)、全盘西化以后，日本国民的体格和精神日益强壮。看在 留学生余云岫眼里，中国要强大起来，非师法日本不可——用国家权力推进医学和医疗服务的现代化。
很明白，“废止旧医案”不是《废医论》(1789)那样纯粹的书生议论，也不是学者一厢情愿的政策主 张。那是一份“法案”，要的就是“从法律上解决问题”。余氏提出该案的场所，不是大学讲坛或学术会议， 而是刚刚取得北伐胜利、坐定天下的国民党中央政府卫生委员会第一次会议。新政权总要有新气象，连 同余云岫在内的十几位中央卫生委员会委员，个个都是西医出身，对中国医学医术的现代化自有一套大 想法。有中央卫生行政权在手，还能不做出一番惊天动地的事业来?
“废止旧医案”其实创建了一项新制度，即行医资格要经由国家认定，行医活动要经由国家许可。这是一个 “新生事物”，因为传统中国的“医生”，不过是自由行医的产物。正如我们早前介绍过的那样，无论地位较 高的“寓医”，还是乡间的游医、草医、甚至巫婆和神汉，都是靠自发的、世代相传的“市场声誉”吃饭。除 非出了大问题，医、患双方无需见官，行医也不需要官家的认可和批准。
余云岫的提案从根本上改变了传统行医体制。他提议“施行旧医登记”，规定“给予执照方能营业”;也要求 旧医接受训练，不合格者得不到证书的，必须停止营业。这些看似仅仅针对旧医(中医)的特别规定， 有着重要的一般含义:行医资格不再由看不见的市场之手决定，而必须由看得见的政府之手批准。从国 民党中央卫生委员会通过余氏“废案”的那一刻起，行医自由的中国传统就正式结束了。*
“废案”引起全国中医界一片抗议、集会、请愿和罢医浪潮，于是国民党中央卫生部被迫表示，“废案”虽然 获通过，但暂不执行。这是相当尴尬的一个结局:当局通过的法案既不执行，也不撤销——差不多开启 了以后反复发作的“有法不依”状态的先河。后来，又经过十多年的折腾，“废中医”的目标没有达到，但“中 西医平等”也变得遥不可及。惟一被完成制度化的，是国家对行医资格的审批和管制。
意味深长的是，新中国刚建立时的卫生部领导，对中、西医问题的看法，与国民党卫生部头头的看法相 当一致。1950年，也是新政权成立的第二年，共和国中央卫生部的部长就邀请当年力主废止中医的余云 岫参加会议，为新中国的卫生事业建言。这位余老先生也真的当仁不让、坚持“废止中医”纲领，提出“改 造中医实施步骤”的提案。当时卫生部付部长王斌说，“中医是封建医，应随封建社会的消灭而消灭”，并 提出不许中医进医院，除非他们学了解剖学等西医知识。
这就是说，尽管政权更迭，国家关于行医资格的标准还可能一脉相承。后来是毛泽东对此严词批评，并 撤了要走废中医路线的卫生部两位领导的职务。毛泽东的不同认识，来自“农村包围城市”的经验。早在 1944年，他在陕甘宁边区就讲过，“新医当然比旧医高明，但是新医如果不关心人民的痛苦，不为人民训 练医生，不联合边区现有的一千多个旧医和旧式兽医，并帮助他们进步，那就是实际上帮助巫神，实际 上忍心看着大批人畜的死亡” ——你看，毛主席也称“旧医”，也认为“新医高明”，仅仅由于“大批人畜死亡” 的教训，中、西医人手皆不够的现实，才逼出了一条“新医团结旧医”的新思路。
政府管制行医资格的标准，从此摆向“中、西医并举”。不过，国家管制行医资格的制度，从此也贯彻得更 为彻底。特别是在社会主义改造运动走向高潮之后，推行全盘公医制就成为“医疗服务国家化”新的核心内 容。这就是说，虽然国家控制卫生医疗的方针发生了变化——从“兴西废中”转向“兴公废私”——但国家运 用行政权力干预行医资格和服务准入的制度内涵，却不但没有遭到削弱，反而被大大加强。
承认传统中医的技术地位，又要改造传统中医的个体行医模式，构成了一个新的矛盾。对传统中医而 言，被接纳进入国家医疗体制，要以接受公医制改造为前提。新的国家医疗体制更讲究“政治标准”。例 如，各地对开业医生展开全面调查，医界开始绷紧“阶级斗争”之弦;批判“资本主义经营作风”，私医的服 务模式、定价水平等，开始受到干预。再后来，个体行医成为“对私改造”的对象，而雇了一些人手的私人 诊所或药房，干脆划归工商联管辖。所有这些，先把个体医师整合进政府倡导的联合诊所，然后，联合 诊所又顺理成章地升格为公立医院。
当历史远去的时候，我们才看得清楚:经过“全盘西医”和“全盘公医”这两大冲击波之后，传统中国的自由 行医时代就彻底结束了。从此，学医体系、行医资格和行医模式，一概受到国家法律和行政权力的严格 管制，再也不是民间自发的活动。任何有关医疗卫生的理念、方针、政策取向的变化，都直接而敏感地 影响到医届各种力量的相对地位，也影响到医疗服务资源的布局及其改变。
注释: 
* 限于篇幅，这里就不涉及20年代废止中医案的一个先导性事件，即1912-1913年间北洋政府的“教育系 统漏列中医案”。

(原载《经济观察报》2007年7月23日)
作者简介：周其仁，北京大学国家发展研究院（前身北京大学中国经济研究中心）经济学教授、前任院长，著名经济学家。
配图：肖建华书法作品 ｜ 常建〔唐代〕《题破山寺后禅院》50✖️50，待售（可直接联系171639398@qq.com）
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矽谷随笔｜世纪瘟疫下的守护
慈播助童十三载，觅得民间良方治顽疾
医生只是辅助，尽量少生病，小病靠自愈
“向阳花”支教，让针灸成了边远地区的“好医生”
大医至爱：张兴儒的公益哲学
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		<title>周其仁：中医与西医的分叉</title>
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		<pubDate>Sat, 10 Jun 2023 10:08:00 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[【专栏】&#124; Conlumists
作者：周其仁，2007-07-16


西医东渐，引发了西医与中医之间的矛盾、冲突和紧张，也增加了不同文明传统的医学、医疗技术和组织制度之间的交互影响。这是中国现代化过程里的重要一幕，至今对医疗服务的资源动员，仍然有极大的影响。
像我这般年纪的人，都知道鲁迅对传统中医的反感和抨击。最早读《呐喊》，应该是40年前上初中的时 候。鲁迅的文字，自有让你过目不忘的力量:为了久病的父亲，年幼的作者每天先到比自己高一倍的当 铺柜台典当拿钱，再到和自己一样高的药店柜台买药。更令人反胃的是，“开方的医生，因为是最有名 的，以此所用的药引也奇特:冬天的芦根，经霜三年的甘蔗，蟋蟀要原对的，结子的平地木，&#8230;多不是 容易办到的东西。”然而这般忙了四年，“我的父亲终于日重一日的亡故了。”朋友，如果你我也有类似的 遭遇，会不会也像鲁迅先生一样，以此认定“中医不过是一种有意的或无意的骗子”呢?
后来才知道，五四前后不少文化名人，对中医都持批判态度。梁启超、陈独秀、胡适、傅斯年、吴昌硕 等，都有过类似的言论。最早白纸黑字写下《废医论》的近代学者，还是章太炎的老师、清末国学大师 俞樾。到1929年，南京国民政府卫生部召开的第一届中央卫生委员会议，余云岫干脆正式提出“废止旧医 以扫除医事卫生之障碍案”——就是说，不限于非议，而且要在体制上废除中医的武功。此案引发全国论 战，也逼迫中医团结起来“救亡图存”。结果，余案通过了缺没有被执行。但是，从此中医(“国医”)就带 上了“旧医”帽子，而国/民/党时代的医生注册条列，规定中医只能注册为“医士”，只有西医才能注册为“医师”。
其实，无论是“贬”还是“废”，根据只有一条，就是“中医不科学”。余云岫论述废止中医的理由，撇开用语 的激烈和尖锐，与俞樾以来一批中国学者关于中医的见解一脉相承。可以说，“西医=科学与先进，中医 =愚昧和落伍”，差不多是现代不少中国知识分子的共识。
问题是，西医从来就是科学的吗?远的不谈，就是到了18世纪中叶的英国，“人们普遍认为在发烧初期进 行发汗是必需的。一般做法是在病人身上堆积衣服，提供具有发热性能的物质，诸如酒精、香料等等， 这些东西往往使血液沸腾、痉挛加重、病情恶化”——这比“不科学的”中医，究竟高在什么地方?当时， 整个欧洲普遍相信放血、催吐、通便等“清除体内有毒液体的方法”，因为在19世纪病因学说被揭示之 前，“疾病被归结为流体和体液的不平衡”。美国的情况似乎更糟，因为《剑桥医学史》记载，在新英格兰 的医生，“方法是一致的，放血、呕吐、发疱、用泻药、止痛等等;如果病情依旧，就重复用过的措施， 直到病人死亡”。堪萨斯边界的一位医生这样回忆他的行当，“我几乎想不起在早年有哪怕是一种能被医生 真正治愈的疾病”(第216页)。
西药也好不到哪里去。1869年伦敦一家医院的急诊室，“以每35秒钟一个病人的速度&#8230;(病人)被打发走 时带上了剂量可疑的药物”，“它们基本上由通便剂组成”(同上，第222页)。1900年前后，美国的老式
医生出诊时，“他们的诊疗箱里几乎没有药物”。这些老医生不但没有听说过年轻的竞争者所用的“新型”治 疗方法，而且由衷地相信，“年轻医生最终会发现他们包里真正需要的就是让病人吐和泻的药物”(第223 页)。
那时中西之间的最大区别，也许不过就是西方世界还缺一个像鲁迅这样观察入微、下笔毫不留情的文 豪。萧伯纳在某种程度上弥补了以上缺憾，1911年他写下《医生的困境》，说“在勉勉强强通过了考试、 购得一个铜招牌后，医生很快发现自己开得处方无非是:为不喝酒的人开白开水，为酒鬼则开白兰地和 香槟;在家中开牛排和黑啤酒，在路途上开不产生尿酸的素食食物;给老家伙的处方是紧闭的窗户、大 大的火炉、厚重的外套，给年轻的时尚追求者则是呼吸新鲜空气，尽量裸露而不失庄重”!
就是说，传统西医也毫无“科学”而言。先进而敏感的中国知识分子对传统中医所作的批判，对18世纪以 前的西医，差不多全部适用。在很多方面，传统西医之“不科学”，远甚于传统中医。真正把中西医之间的 科学水平大幅拉开来的，不过发生在近现代而已。《剑桥医学史》小结道，“(西)医学发展的全盛时期 大约从1850年开始。&#8230;从那以后，麻醉学和消毒学的发展促进了手术的发展;公共卫生促进了公众健 康;细菌学解释了病因学;实验医学也有所成就;并且磺胺类的药物和抗生素引发了药物学的革命。致 命性的疾病也能治疗了，平均寿命增长了。医学和社会的关系如同度蜜月一般亲密”(第176页)。是 的，显微镜、温度计、X-线、听诊器和心电仪等也是在19世纪后半期，才普遍进入西方国家的初级保 健。
这前后究竟发生了什么?长话短说，就是工业革命在西方扩展，而中国依然保持以农为本的结构。人口 和资源积聚的模式，从此有了明显的分叉。我们知道斯密定理的意思，是分工依赖市场规模，而市场规 模首先依赖人口和资源的积聚。当90%的人口散漫地居住在乡间的时候，社会既不需要、也无从支持分 工深化包括知识分工的深化。在此基点上，知识累积的模式也分了叉，结果就是科学革命与昔日辉煌的 中华帝国渐行渐远。越来越落后的，又何止中医一家?
中医的落伍并不是因为中医没有理论。广义地说，一切理论都是以“假说”、“猜想”的形态存在的。问题 是，是不是把理论——假说和猜想——置于不断经受检验的地位，并不断创造条件验证这些理论，不断 推陈出新，以逼近更高的对规律的认识水平。从这点看，说传统中医输在无力提出系统而精确的假说和 猜想，不如说输在缺乏验证理论的支持条件。举一个例，李比希关于生物化学的一系列假说，可以很快 在先是吉森大学、然后是慕尼黑大学资金充裕、设备和人手齐备的实验室里得到验证，并在经受检验的 过程中不断去伪存真、去粗取精。反观中医，2500前的《内经》提出的“经络说”——一个伟大的猜想和 假说——差不多要到上世纪70年代，才在日本的大学里靠了现代摄影技术，方可做到让“看见”经络得存 在。天分再高的猜想，长期没有机会遭遇可观察现象的检验，谈什么科学呢?
巴慕德(Haroll Balme)说，现代医学有两项革命性突破，其一是对“准确真实性”(exact truth)的寻 求;其二是“托管制度”(trusteeship)，即病人把自己的身体和生命托管给医生、护士和医院。* 我的理 解，追求“准确真实性”恰恰是为了满足不断验证假说的要求。“托管制”呢?除了人道责任和降低交易费用 的含义，最重要的是把病人的身体转为医学科学的客观对象(subject)，而不再是以病人为中心、尤其 不再以病人对自己病情的想象为中心。因为这两点突破，西医的科学水准就把中医越拉越远了。
绝不是中国人不聪明，绝不是有数千年历史的中医没有经验基础，也绝不是中医缺少天才的理论和假 说。个人之见，决定性的差别是中国没有提供不断验证、推/翻、更新医学假说的社会条件。试想，到20 世纪80年代还是“10亿人口、8亿农民”，哪里容得下程度很高的积聚和分工?经济条件的限制，决定了追 [...]]]></description>
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		<title>周其仁：“中医不姓中”的原因</title>
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		<pubDate>Sat, 10 Jun 2023 09:50:44 +0000</pubDate>
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		<description><![CDATA[【专栏】&#124; Conlumists
作者：周其仁，2006-10-30



最近，中南大学科学技术与社会发展研究所张功耀教授发表医改建言，提出“采取适当措施 让中医在5年内全面退出国家医疗体制，回归民间，使科学医学(西医)成为国家惟一的主 流医学”。此言既出，立即引发一场激烈的中医废存之争。
本文不评论张教授的建言。我认为可观察到的实际情况是，即使没有要求中医退出国家医疗 体制的激进主张，中医中药在现存的国家医疗体制内已经退得差不多了。所以，无论我们同 意还是反对张教授的意见，中医中药事实上的边缘化并不是他今日建言的结果——报道说张 教授的意见虽然得到万人签名的支持，但遭到卫生部发言人的驳斥。那么，到底什么力量让 中医中药早就处于“退出”的状态呢?
我们不妨先看一看实际状况。也是最近公布的一份研究报告，由中国科学技术信息研究所中 医药战略研究课题组提供的，公布调查结果说，民国初年，中国共有中医80万人，1949年 为50万，但是随着人口从5亿剧增到13亿，现在只有27万;而据调研估计，其中只有3万人 真正能用中医思路看病。西医人数呢?从1949年的8.7万，增长到今天全国的175万。另据 报道，目前国外中医药从业人员约50万，大大超过国内中医人数。对比之下，有媒体报道 甚至惊呼“中医不再姓中”!
如此“西盛中衰”，不免让人到“西风东渐”、“民族虚无主义”那里去找原因。不过上面提到的 数字说，恰恰在“出产西风”的欧美国家，中医中药日盛。2005年在巴黎召开的第二届全欧 中医药大会公布，欧洲目前中医师12万人，每年应诊患者500万人次;全欧现有中医教学机 构300所，每年向各国输送5000名中医药人员。那又是怎么一回事?莫非西洋人也闹了他们 的民族虚无主义，才导致中医在欧洲的“大举进攻”?
中医走弱，应该是真的。不过在事实的层面上，我以为现在国内的中医人数还是被低估了。 1993年陪两位英国教授到北京大红门外看当时鼎鼎大名的“浙江村”，在“村中”的一家小诊 所与主事大夫——一位老中医——倾谈过几句。那次访问不知为什么让我想起了自己的祖母 ——金华乡下地方的一位小学校长。祖母会背书、念诗、做诗，还懂得开中药。小时候我们 孩子有点头痛脑热的，就靠她开方子抓药。幸好是家内服务，否则很可能就是现在讲的“非 法行医”了!这几年东跑西看，不少小地方类似浙江村那位中医那样的人物是不少的。不一 定有合法行医的执照，但无照行医的所在多有。问题是他们的人数究竟有多少?
中国发展研究院执行院长章琪在他的个人博客里，提到“四川省有9228名民间中医，由此估 计，我国尚有15万没有行医执照的中医”。章先生的估计究竟怎么样，希望有行家可以教 我。但是中国有为数不可小视的“法外中医”，应该是一个可靠的判断。至于像我祖母那样连 把悬壶也没有、仅限于给家人亲朋好友开方治病的，你说还有没有?我知道是有的。过去的 一位老朋友，现在是樊纲那个研究所(国民经济研究所)的副所长，也懂中医。三年前有一 次开会相遇，他说他现在还常常为人开药方!
这些现象要如何解释才好呢?注意，至少并存着三个现象:国内合法行医的中医人数大减; 欧美行医的中医人数大增;以及国内不合法行医的中医为数不少。这些并存的现象彼此矛 盾，随便找一个理由也许可以对付其一，却对付不了其二。比如上引“民族虚无主义”，名头 很大，可是万一遇到不怕吓的，非要追问，不免破绽立见了。
另外的解释也怪。比如有报道引用一位专家的意见，“从上世纪80年代把医药推向市场后， 中医基本上就已经活不了了”。为什么呢?据说西医可以靠昂贵设备的检查费赚钱，中医成 本低廉，所以就不行了。可是既然号称“市场”，除了卖家总还有买家呀。西医收费贵，难道 不正好给取费低廉的中医一个市场机会吗?我们难道不是看到，恰恰是欧美医疗收费更加昂 贵，才给中医中药“腾出”了一个市场?究竟在什么条件下，“市场”才有力量淘汰中医的呢?
说“西医主控了国家医疗体制”，听起来也似是而非。欧美的医疗体制难道不更是由西医主控 的?——那里的西医可真的就是“惟一的主流”!为什么同样也是由西医主控，欧美国家倒没 有阻挡得住中医的增长，但是在发明了中医中药的中国——一个由现行宪法条款明确要“中 西医并重”的国家——至少合法的中医却江河日下呢?
看来，还是要到所谓“国家医疗体制”里去寻找答案。欧洲的情形我没有直接的观察，从资料 上看，那里的医疗体制至少容许中医的合法活动。在美国，中医合法行医并不容易，但比之 于一个在中国获得执业资格的西医，中医在美国合法开业的机会要多很多。是的，那里并不 把“中医”当正规医生对待，所谓“看病叫咨询，中药为保健”很普遍。不过，只要患者认为你 的中医中药能解决问题，凭本事合法谋生的机会之门还是对中医开放的。
比较而言，针灸在美国的地位要更高一点——据说与尼克松访华期间一位随从享受过一次神 奇的中国针灸功夫有关——目前绝大多数州都有承认针灸师资格的法规，合乎条件的就公开 执业。我在洛杉矶念书的时候，知道不少国内出来的中医就是先取得针灸师执照，然后在行 医过程中提供“咨询”和“保健品”综合服务。美国的医生协会(西医是也)当然不容卧榻之旁 他人喘息，闹过不少纠纷，但他们的司法体系怎样看也给中医提供了合法生存的空间。
反观国内医疗体制，合法行医资格的门槛似乎要高得多。比如历来中华医师的培养都靠师傅 带徒弟。但是在今天，就算你的师傅是李时珍，也难以获得合法执业的机会。我国《医生执 业法》规定了医生必须经过正规医学院毕业，而医学院的课程设置和考试办法都是国家体制 的组成部分。章琪文中提到，中医泰斗吕炳奎为校长的民办“光明中医学院”培养出来的中医 人才“多数拿不到行医证”，从而无从合法行医。这说明，高度垄断、不当管制的国家医疗体 制才是中医萎缩的原因。
要是在合法执业行医之外，还有一个类似“咨询和保健”的空间，那么中医执业的实质性门槛 也许可以有所降低。但是我们这里，合法执业之外，只有泾渭分明的、有待打击的“非法行 医”。国家当然要打击危害人民健康生命的行为，但是一切无害的或专家认为“不科学”但患 者认为有用的行医活动，是不是也应该有一点弹性的空间?实际上，行医门槛高得脱离了社 会实际，恰恰是“非法行医”普遍发生的一个原因。
这套国家高度垄断的医疗体制，只有在本身受到严重冲击的时候才不至于造成中医的减少和 [...]]]></description>
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